肠系膜血管栓塞28例的临床诊疗分析和体会

赵存源

1 资料与方法

1.1一般资料 本组28例患者，其中男20例，女8例，年龄36～82岁，平均56岁。其中伴有心血管疾病患者18例，2例有外伤史，1例为阑尾炎术后病例，2例为绞窄性疝患者，4例为下肢静脉曲张，1例为大部分切除术后。本组28例患者确诊后手术病例22例，保守治疗6例，其中死亡13例。经手术治愈14例，术后死亡8例。保守治疗6例，仅有1例痊愈，5例死亡。

1.2临床表现 患者常有冠心病、房颤或全身性动脉粥样硬化症表现。一般阻塞越完全，发病越急，病变范围越广泛，部位越靠近血管根部，病情就越严重。最突出的主诉是极端的腹痛，且任何止痛药通常无效，而体征相对较轻。患者起病急骤，突然发作腹部剧烈疼痛，开始多为绞痛，随后转为持续性疼痛，阵发性加剧。常有频繁的呕吐、亦可出现水样腹泻或便秘，呕吐物一种不含血块的暗红色混合液，大便呈黑色，潜血阳性。

1.3辅助检查 实验室检查表现为外周血白细胞在发病早期便可明显升高，可达20×109/L，部分患者还可以出现血清、尿淀粉酶升高，肌酸磷酸酶升高等。X线平片检查可见小肠、结肠积气、轻度或中度扩张等。CT检查可见肠壁增厚、肠管扩张、肠腔积液、肠系膜水肿、血管扩张等，增强扫描可见血管闭塞和肠壁强化异常对本病早期诊断具有一定特异性。血管造影可明确显示狭窄及阻塞血管部位和范围。对于结肠镜检查无明显禁忌的患者，内镜检查可观察病变范围、程度、时期等，对于确诊也很有意义。

1.4诊断及鉴别诊断 一般中年以上的患者，突然发生急性腹痛，是非典型的肠绞痛。伴有血性呕吐或血性大便，呈休克状态，腹部稍膨胀。全腹压痛肌紧张，肠鸣音消失，腹腔穿刺有血性渗出液者，应高度疑为本病的可能。如患者有心内膜炎、心房纤颤、糖尿病坏疽、肝硬变、血液病、急性阑尾炎等，或有发生栓塞和形成血栓可能病变者，则诊断即可确定。此症应和急性胰腺炎，急性肠梗阻的晚期，胃、十二指肠溃疡穿孔，急性出血性肠炎，宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转，肠套叠，肠扭转等相鉴别。

1.5治疗

1.5.1外科治疗 手术的目的，最好在肠管坏死前取出栓子，恢复肠管的血液供应。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。(1)血栓摘除术:患者做腹部正中切口，若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10 cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿，膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。(2)肠切除术:如肠襻已有坏死，早期施行手术切除所有受累的肠袢及其系膜，是唯一有效而挽救生命的方法。并应强调切除范围，至少须包括坏死肠袢上下端各15～30 cm，同时应将已有血栓的系膜一并切除，以免血栓继续发生。

1.5.2内科治疗 暨非手术疗法。在大量输血维持血压的前提下;用肝素100～450 mg，每6小时静脉推注1次，使血液充分肝素化;。溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。

2 结果

本组22例患者确诊后手术治疗治愈14例，保守治疗6例，仅有1例痊愈。而对于溶栓较早的患者术后可能恢复良好，但同时注意观察患者的病情变化，当腹痛腹胀未缓解，应考率已有肠坏死的可能，应立刻开腹探查，切除坏死的肠管，避免感染性休克的出现。若动脉造影时，发病时间较长，应在明确诊断的前提下，积极争取外科手术治疗，特别是肠系膜上动脉分支栓塞。远期治疗效果取决于原发病的控制及是否再发动脉栓塞。

3 讨论

由于肠系膜血管栓塞，肠管血液循环发生障碍，引起肠管运动功能的失常，严重时可造成相应部位的广泛性肠梗死，所以肠系膜血管栓塞较一般绞窄性肠梗阻为严重。且有研究表明肠缺血耐受时间为12 h，可见做好早期诊断，积极进行治疗极为重要。

本病早期的影像学检查即可发现肠系膜上动脉狭窄及阻塞的部位和程度。若无MSCTA和DSA条件时，可以行X线平片检查可见小肠、结肠积气、轻度或中度扩张等。CT检查可见肠壁增厚、肠管扩张、肠腔积液、肠系膜水肿、血管扩张等，增强扫描可见血管闭塞和肠壁强化异常对本病早期诊断具有一定特异性。手术结束后，要继续给予低分子肝素是血液处于低凝状态。总之，一旦可疑本病应尽早做相应影像学检查明确诊断，做到早期诊断和早期血管内治疗。才能有效的提高治愈率，减少病死率。

［1］施勇，卢淑珍.急性肠系膜动脉栓塞误诊2例报告.消化外科，2004，3(1):73-74.

［2］Quinger IW.Surg Gynecol Obstet，1976，124:251.