我院急诊抗菌药物应用情况调查分析

徐玲

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取我院2011年急诊处方5000张。

1.2 方法 分别对抗菌药物的类别、给药方式、联用情况和使用科室进行统计分析。

2 结果

共抽查5000张急诊处方，其中使用抗菌药物处方3105张，占62.1%;使用抗菌药物注射剂处方2160张，占总处方量的43.2%，占抗菌药物处方量的69.6%。

2.1 急诊抗菌药物使用率＞90%的科室有肠道门诊、发热门诊，见表1。

表1 科室抗菌药物使用情况(例，%)

2.2 急诊抗菌药物联用情况 3105张处方中，单一用药2260张，占72.8%，二联用药801张，占25.8%，三联用药44张，占1.42%。

2.3 急诊抗菌药物类别，见表2。

表2 抗菌药物类别(例，%)

3 讨论

3.1 处方指标 我院急诊患者抗菌药物使用率62.1%，超过40%。由于急诊患者急、危、重的特性，一些临床医师习惯于经验性使用抗菌药物。对致病微生物未明的患者经验性使用抗菌药物，有可能贻误病情，并导致耐药菌产生。我院急诊处方抗菌药物注射剂的比例占总处方的43.2%，注射剂使用科室主要是肠道门诊、发热门诊，这与患者多数病情较重有关。

3.2 抗菌药物联合使用时应注意的事项 我院急诊处方中抗菌药物单用的，占72.8%;二联占25.8%，以β－内酰胺类和氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物的联用比较多见。联合使用时需密切观察患者出现的药物不良反应，患者一旦发生不能耐受的不良反应，须及时停药。静脉滴注过程中在给予第二种药物前要先用空白输液冲洗给药通路，以防在输液管中发生药物相互作用。

3.3 抗菌药物不合理用药情况分析 从抽查的急诊处方中发现，我院急诊患者抗菌药物应用有以下几种不合理情况，提出来与大家共同探讨。

3.3.1 无指征用药 由表1可知，抗菌药物使用率最多的科室为肠道门诊和发热门诊。《抗菌药物临床应用指导原则》指出，“诊断为细菌性感染者，方有指征使用抗菌药物”。

肠道门诊诊断多见“胃肠炎”、“腹泻”。腹泻分为感染性腹泻和非感染性腹泻，非感染性腹泻不需用抗菌药物，单纯补液治疗即可，多数为自限性。感染性腹泻通过详细询问病史和实验室检查是可以诊断清楚，无需盲目使用抗菌药物［1］。细菌性腹泻，由于不同的致病菌对不同的抗菌药物敏感，也不能盲目使用［1］。滥用抗菌药物不仅造成经济浪费，还会引起耐药菌的产生、药物不良反应等多重危害［2］。

遇到发热就使用抗菌药物也是不合理的。首先要对发热病因进行认真分析，临床上的发热部分为感染性发热，需要使用抗菌药物治疗。在发热待查的患者中，非感染性因素导致的发热，不适合使用抗菌药物［3］。

3.3.2 给药间隔时间不合理 喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药，其抗菌效果依赖于给药剂量而不是给药次数，且多数具有比较明显的抗菌后效应，因此在确定给药间隔时，可根据血药浓度＞MIC的时间，加上抗菌后效应的持续时间。目前较为提倡喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等具有抗菌后效应的抗菌药物采用一天一次的给药方案。β-内酰胺类抗生素原则上应增加给药次数，缩短给药间隔时间，即一天总量分3～4次给予为宜，增加药物与细菌的接触时间，充分发挥杀菌效力。

3.3.3 选用溶媒不当 青霉素钠盐在近中性溶液中较为稳定，溶液酸性或碱性增强则降解加速，疗效降低，过敏反应发生率增加。5%葡萄糖或葡萄糖NaCl溶液偏酸性，作为青霉素钠盐溶媒不适宜。宜将一次药量溶于约100 ml生理盐水中(pH 4.5～7.0)，于0.5～1 h内滴完。

3.4 抗菌药物的不合理联用 《抗菌药物临床应用指导原则》指出，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征，同时规定了四种联合用药的指征，并强调联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增多。急诊处方中抗菌药物联用存在的问题:一、抗菌药物联用无临床诊断依据，如三代头孢菌素联用氟喹诺酮类。二、繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂联用:如阿奇霉素和头孢唑肟合用，会减弱头孢菌素类抗菌活性。两类抗菌药物如果必须合用，应相隔一定时间。三、处方中存在抗菌药物和活菌制剂联用现象，如阿莫西林和三联活菌制剂(贝飞达)合用，会降低活菌制剂的活性。

3.3.4 口服药物用法用量不妥 口服抗菌药物存在大剂量给药或给药次数不正确，如甲磺酸加替沙星分散片，一次0.4 g，2次/d。喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物，最大程度提高Cmax/MIC及AUC24/MIC比值，可提高这类药物疗效并减少细菌耐药性产生。但比值并不是越高越好，一般为30～35即可有效地控制，12 h内没有细菌生长。且这类药物半衰期较长，有明显的抗菌后效应(PAE)。因此，临床多采用大剂量1次/d给药。

根据《处方管理办法》急诊处方原则上不超过三天量［4］，但是有些急诊处方存在超量开药情况。

3.4 三联抗菌药物的使用 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物联合用药一般只需二联，严格控制三联或四联抗菌药物的使用。在笔者随机抽查的急診处方中发现有抗菌药物三联使用处方，如头孢克洛胶囊、左氧氟沙星胶囊和甲硝唑片合用于宫颈炎等，基本上都是用药不适宜处方和超常处方。

3.5 给药途径不正确 根据《抗菌药物临床应用指导原则》不允许擅自将全身用制剂在局部使用，但是某些临床医师总是想当然地使用抗菌药物，认为局部用药会增加用药部位的药物浓度，提高抗菌效果。如克林霉素注射液用于滴耳等等。

其他不规范情形还有，甲硝唑片外用于阴道，注射用头孢西丁、氟康唑分散片外用于皮肤患处等等。

4 促进抗菌药物合理应用的建议

《抗菌药物临床应用指导原则》已出台八年，但抗菌药物不合理应用的问题依旧存在，在此笔者提出一些改进建议，以供大家讨论。

4.1 领导重视，宏观约束 卫生主管部门和医疗机构管理人员应按照《抗菌药物临床应用指导原则》等文件的要求，定期对医疗机构抗菌药物使用情况进行检查评估，建立合理的用药机制，规范和约束临床医师的用药行为。

4.2 建立健全抗菌药物合理使用管理制度，并认真贯彻执行 医务处应将抗菌药物合理使用纳入临床科室医疗质量管理内容，会同医院感染管理部门和药剂科等，按照《处方管理办法》、《执业医师法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等法律法规定期对病历和处方进行点评，对科室和医师个人进行质量考评，加大奖惩力度。定期对临床医师和药师进行抗菌药物知识培训。

4.3 加强对病原微生物的监测 一方面临床医师应加强送检意识，提高取样水平。另一方面，微生物实验室应切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果。

4.4 开展合理用药研究 在保证安全、高效的基础上，以药物经济学方法分析、评价和比较不同的抗菌药物治疗方案之间、药疗方案与其他措施(如手术等)之间、不同临床药学服务(如血药浓度监测)之间所产生的相对经济效益。

4.5 规范围术期用药 围手术期感染预防用药的不合理是抗菌药物不合理应用中存在的主要问题之一。目前对于围手术期感染预防原则、措施都非常明确，不存在技术上的难题，制度落实是关键。

［1］ 魏来，李晓波，胡大一.感染性疾病.第1版.北京:北京科学技术出版社，2011:31-35.

［2］ 曾繁典.抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害.中国药物警戒，2004，1(1):25-27.

［3］ 王爱霞.感染内科临床病例分析.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2011:273-292.

［4］ 卫生部.处方管理办法.部令第53号.