37例双额叶脑挫裂伤的诊治体会

刘 赟 韩月蕊

河南南阳市中心医院 南阳 473009

双额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中的一种常见情况，由于额叶所处的位置为脑部的哑区，患者早期症状较轻，故临床上易造成假象，病情发展看似缓慢实则紧急［1］，继发性颅内压增高的发生发展常极为迅速，病情突然恶化，导致治疗措手不及。这种患者是否需手术治疗，尚无统一的标准［2］。我科自2008－06—2011－10共收治双额叶脑挫裂伤患者37例，采用不同的方法进行治疗，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者37例，男25例，女12例，年龄21～63岁，平均42.5岁，伤后0.5～16h来院就诊。受伤原因：车祸伤23例，坠落伤12例，击打伤2例。临床表现：伤后原发性昏迷31例，伴中间清醒期17例，伴烦躁不安19例。按照GCS评分标准，入院时GCS 13～15分19例，9～12分9例，5～8分7例，3～5分2例。

1.2头颅CT检查本组37例患者均经头颅CT检查发现双额叶点片状高密度出血灶或脑内血肿，大部分患者伤灶周围有不规则低密度区。合并额骨骨折8例，合并枕骨骨折21例。

1.3治疗方法非手术治疗13例，给予吸氧、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、止血、脱水降颅压、钙离子拮抗剂、神经营养药物、高压氧、亚低温等脑挫裂伤常规治疗［3］。手术治疗24例，开颅清除脑挫裂伤灶及血肿，根据具体情况行去骨瓣减压或保留骨瓣，其中11例入院时急诊手术，13例在保守治疗过程中因病情恶化而中转手术治疗。

2 结果

根据格拉斯哥预后评分标准（GCS）评分：1级（痊愈）17例，2级（轻残）12例，3级（重残）4例，4级（植物状态）1例，5级（死亡）3例。

3 讨论

3.1发生机制双额叶脑挫裂伤多为枕部受力、减速性外伤机制引起的对冲性损伤，致额颞极或其底面与凹凸不平的颅底相互摩擦撞击，局部挫伤、出血、水肿，额叶底部及额极部多见，往往同时存在弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤；受伤后伤灶周围水肿范围较大，颅内压增高，易造成继发性脑干损伤。临床上患者在早期症状较轻的情况下常突然恶化，由意识清醒迅速发展为昏迷甚至脑疝状态，部分患者突然死亡，即与此机制有关。

3.2诊治体会

3.2.1 严密监测：部分颅脑损伤患者，由于受伤到就诊时间间隔短，仅表现为头痛、头晕和恶心，而意识清醒，查体无明显的神经系统阳性体征，往往被认为“轻型脑损伤”而被首诊医生忽略。直到病情恶化，经头颅CT检查发现脑挫裂伤出血，有些因此而贻误了病情，错过了最佳的治疗时机。因此，要对所谓的“轻型脑损伤”患者严密观察，监测生命体征、意识、瞳孔的变化，发现病情变化，立即行进一步检查并及时进行处理。

3.2.2 确定正确的治疗方案：双额叶脑挫裂伤患者的治疗方案为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗：严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，保持呼吸道通畅，脱水降颅压，应用糖皮质激素，营养脑神经、改善脑细胞代谢，应用止血药物及预防感染药物，高压氧、亚低温疗法等治疗。在非手术治疗过程中要有随时病情恶化转为手术治疗的意识，严密观察病情变化。手术治疗：手术时机的选择很重要，对于双额叶脑挫裂伤患者，医患双方有时缺乏积极的态度，笔者分析认为主要原因是此类患者早期大多神志清楚，致使医生忽略了弥漫性脑肿胀发生的可能，而家属看到患者神志清楚而误认为病情较轻，思想上对手术治疗不配合，所以医生应加强与患者家属的沟通。手术方法多采用冠状皮瓣切开头皮，选择病变重的一侧开瓣入颅，清除坏死脑组织和脑内血肿，根据情况决定行去骨瓣减压或保留骨瓣。必要时双侧去骨瓣减压，避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生［6］，术后进行正规的综合治疗。

［1］王玉海 .对冲性前额底部挫裂伤诊疗体会［J］.中华神经外科杂志，2002，18（2）：128－129.

［2］只达石 .重型颅脑损伤救治规范［M］.北京：人民卫生出版社，2002：23－24.

［3］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学科技出版社，2005：418－422.

［4］王胜，吴楚君，周朝辉，等 .综合治疗双额叶脑挫裂伤的体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：34－35.