后腹腔镜手术治疗肾上腺腺瘤型皮质醇增多症59例

谢金龙，汤坤龙，李黎明，林 毅

后腹腔镜手术治疗肾上腺腺瘤型皮质醇增多症59例

谢金龙1，2，汤坤龙2，李黎明2，林 毅2

目的：探讨后腹腔镜治疗腺瘤型皮质醇增多症的临床价值。方法：对59例腺瘤型皮质醇增多症患者行后腹腔镜手术治疗，其中行肾上腺全切术19例，肾上腺部分切除术40例，术后均辅以激素替代疗法。结果：59例均手术成功，随访6～24个月，全部患者临床症状均有不同程度的缓解，术后无肾上腺皮质功能不全现象发生。结论：后腹腔镜下行肾上腺全切或部分切除术治疗腺瘤型皮质醇增多症，安全性和疗效肯定，术后辅以改良激素替代疗法安全有效。

皮质醇增多症；后腹腔镜；肾上腺切除术；激素替代疗法

皮质醇增多症(cushing syndrome，CS)是由肾上腺皮质分泌过量的皮质醇引起一系列症状和体征的临床综合征，按病因分为促肾上腺皮质激素依赖性和非依赖性，肾上腺腺瘤型皮质醇综合征（cushing syndrome with adrenaladenoma，CSA）是促肾上腺皮质激素非依赖性最常见的一种亚型，手术效果良好[1-2]。2000年2月—2011年10月，天津医科大学总医院泌尿外科采用后腹腔镜手术治疗59例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组59例，男4例，女55例；年龄16～72岁，平均（36.7±12.9）岁。左侧32例，右侧27例。均有不同程度的向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、高血压、糖尿病等表现。血皮质醇5.1～50 μg/dL，平均（29.5±8.3）μg/dL（正常值5～25 μg/dL）。24 h尿皮质醇188.8～3060 μg，平均（896.4±599.1）μg（正常值30～110 μg/24 h）。血皮质醇正常昼夜分泌节律均消失，大、小剂量地塞米松（正规法、过夜法）抑制试验均不能被抑制。B超检查，提示肾上腺圆形或椭圆形肿块，呈均匀低回声。CT平扫，肾上腺腺瘤为略低均一密度类圆或椭圆形肿物；增强注药后肿块迅速强化，肿块廓清迅速。MR提示肾上腺肿块在T1WI与肝实质信号强度相似，在T2WI上略高于肝实质信号。

1.2 术前准备 术前无需补充激素。伴有高血压、低血钾者，给予螺内酯、钙离子拮抗剂及10%氯化钾口服，将血压控制在≤140/90 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa）,血钾≥3.5 mmol/L。存在糖尿病或感染者及时控制。术中及术后行抗生素预防感染。

1.3 手术方法 取健侧卧位，抬高腰桥，保护垫保护。取腋中线髂棘上2 cm横行切口长约1.5 cm，食指钝性分离进入腹膜，放入球囊扩张器。囊内注入空气700～900 mL，保留3～5 min，使腹膜后形成一间隙[3]。置入10 mm Trocar导入观察镜，证实在腹膜后。于腋后线、腋前线与肋弓交界处分别置入10 mm、5 mm Trocar，并分别放入操作器械。将CO2气体充填后腹腔间隙，压力维持持在l2～15 mmHg。紧靠膈肌角纵行切开肾周筋膜，沿肾周筋膜和肾周脂肪囊的间隙寻找肾上腺。行肾上腺全切术19例，游离大部肾上腺组织，提起肾上腺下极分离周围结缔组织及脂肪组织。遇到肾上腺中央静脉及各分支血管，用Hem-O-Lock钳扎后切断。行肾上腺部分切除术40例，游离大部分肾上腺组织，尽可能清晰观察到肿瘤和正常肾上腺组织的界限，紧靠肿瘤边缘用超声刀切除肿瘤及边缘，确切止血，常规放置止血药品。将切除的肾上腺组织装入自制的标本袋中取出。腹膜后放置橡胶引流管，镜下观察无活动性出血，拔出穿刺器。

1.4 激素替代治疗 术中予以氢化可的松100 mg静脉滴注；术后当天、第1 d和第2 d各予以氢化可的松静脉滴注100 mg Q12h，100 mg Q12h和100 mgQd；从术后第2 d开始，加用口服强的松10mgTid,每7 d减量5 mg至维持剂量，直至停用激素。

1.5 随访内容 术后随访6～24个月，随访内容包括血压控制情况、体重指数、血皮质醇及促肾上腺皮质激素，24 h尿皮质醇，空腹血糖，多血质、紫纹情况，性腺功能情况，抑郁等精神症状，以及服用激素用量、时间及停用激素情况。

2 结果

59例均手术成功，术中血压无显著变化。手术时间30～170 min，平均（89.6±33.1）min。术中出血量10～240 mL，平均（45.4±40.5）mL。手术时间超过2 h的10例或出血量达200 mL及以上的4例均为行后腹腔镜手术初期患者，或者患者BMI＞30 kg/㎡。病理确诊腺瘤型皮质醇增多症，肿瘤大小11～70 mm，平均（31.6±10.3）mm。肠道恢复时间8～65 h，平均（23.2±15.1）h。拔出引流管时间30～96 h，平均（53.5±15.1）h。术后住院时间4～9 d，平均（5.1± 0.2）d。

术后随访6～24个月，向心性肥胖、多血质紫纹明显好转45例（76%），高血压恢复正常或比术前明显减少用药剂量37例（63%），糖尿病缓解或血糖正常23例(39%)，精神抑郁、脱发、月经紊乱等恢复正常50例（85%），12个月内血尿皮质醇在正常范围之内41例（70%）。3～18个月均停用激素替代治疗，无肾上腺皮质功能不全及危象发生。

3 讨论

皮质醇增多症患者体重指数及血管脆性较高，极易出现术中渗血导致视野模糊、解剖层次不清，影响手术操作且容易造成脏器损伤，一般认为腹腔镜不宜开展。但CSA患者肿瘤直径通常为20～30 mm，较适宜行腹腔镜手术治疗[2,4-5]。本组59例CSA患者，肿瘤直径11～70 mm，≥50 mm的4例，BMI＞24的30例中肿瘤直径≥40 mm的4例，同时我单位选择肾周筋膜下入路，沿肾周脂肪囊外与肾周筋膜间相对无血管平面游离寻求肾上腺，可以减少术中出血及手术用时。肾上腺质脆易出血，分离时尽可能保留肾上腺表面少量脂肪结缔组织，用无损伤抓钳提起结缔组织做牵引，避免直接钳夹肾上腺造成破裂、渗血，影响手术视野。因此CSA患者比较适合后腹腔镜手术治疗。在术式选择上，我们认为，CSA行肾上腺部分切除术优于肾上腺全切术。本组肾上腺全切术的19例和部分切除术的40例患者，均无肾上腺皮质功能不全或皮质危象发生，两种术式在术后住院天数、拔管时间、肠道恢复时间等方面无明显差异，这与Walz和Young等[6-7]报道相符合。同时，由于肾上腺部分切除术尽可能多的保留肾上腺组织，保证了更多的激素储备，尽可能避免了肾上腺皮质功能不全甚至危象的发生。与此同时，术后及早恢复萎缩肾上腺皮质功能至关重要。我们自2010年8月以来，在糖皮质激素类药物临床应用指导原则[8]和Mishra[9]方案基础上，行改良激素替代疗法，术后均无肾上腺皮质危象的发生。激素减量过程中，密切观察电解质及血压、心率等生命体征变化，同时检测血皮质功能和24 h尿皮质醇变化，尽量减少甚至杜绝肾上腺皮质危象的发生。

综上所述，后腹腔镜下行肾上腺全切或部分切除治疗腺瘤型皮质醇增多症安全性和疗效肯定。CSA首选腹腔镜肾上腺部分切除术，行术后改良激素替代治疗，可以减少甚至杜绝肾上腺皮质危象的发生。

[1]李黎明，林毅，朱军，等．后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病(附52例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(7):389-391．

[2]Shonkwiler RJ,Lee JA.Laparoscopic retroperitoneal drenalectomy [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011,21(4):243-247.

[3]汤坤龙，杨长海，李黎明.后腹腔镜手术治疗腺瘤型原发性醛固酮增多症205例临床分析 [J].中华全科医师杂志，2011,10(8): 583-585.

[4]谢欣，沈周俊，王晓晶，等.后腹腔镜肾上腺切除术（附193例报告）[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志,2008,2(2):131-134.

[5]He HC,Dai J,Shen ZJ,et al.Retroperitoneal Adrenal-Sparing Sur⁃gery for the Treatment of Cushing’s Syndrome Caused by Adreno⁃cortical Adenoma:8-Year Experience With 87 Patients[J].WorldJ Surg,2012,36(5):1182-1188.

[6]Walz MK,Peitgen K,Diesing D,et al.Partial versus total adrenal⁃ ectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach:early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adre⁃nal neoplasias[J].world J Surg，2004,28(12):1323-1329.

[7]Young WF Jr,Thompson GB.Role for laparoscopic adrenalectomy in patients with Cushing's syndrome[J].Arq Bras Endocrinol Me⁃tabol,2007,51(8):1349-1354.

[8]宁光.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(2):2a4-2a9.

[9]Mishra AK，Agarwal A，Gupta S，et al.Outcome of adrenalectomy for Cushing’s syndrome:experience from a tertiary care center[J]. World J Surg,2007,31（7）:1425-1432.

（收稿：2012-05-08 修回：2012-09-26）

（责任编辑 张亚强）

Retroperitoneal Laparoscopic Operation for Cushing Syndrome with Adrenaladenoma:A Report of 59 Cases

XIE Jin-long,TANG Kun-long,LI Li-ming,et al. Department of Urology,Tianjin Medical University Attiliated General Hospital,(300052),China

Objective To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for Cushing syndrome with adrenaladenoma. Methods Fifty-nine patients(4 males and 55 females)who under⁃went retroperitonel laparoscopic adrenalectomy for Cushing syndrome with adrenaladenoma were enrolled in this study.Among them,19 cases underwent total adrenalectomy and 40 cases underwent partial adrenalectomy.All the cases were adopted the improved corticoid substitution therapy. Results Surgery was successfully per⁃formed in all the patients.All cases were followed up from 6 months to 24 months.The clinical symptoms of all cases relieved in varying degrees,without any postoperative adrenal insufficiency phenomenon. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic partial or total adrenalectomy for treatment of Cushing syndrome with adrenaladeno⁃ma is reliable and safe,besides,postoperative improved corticoid substitution therapy is safe and effective.

Cushing syndrome；retroperitoneal laparoscopy；adrenalectomy；steroid replacement

R699.3

A

1007-6948(2012)06-0566-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.008

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津医科大学总医院（天津 300052）

林 毅，E-mail：linyi6312@hotmail.com