右美托咪啶对老年患者全麻术后早期认知功能的影响

罗艳萍，方 敏，邬子林

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者手术后的常见并发症[1]，临床和动物实验均证实，吸入麻醉药可以引起术后POCD[2-3]。右美托咪啶是一种新型α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感等效应，可用于辅助麻醉，具有神经保护作用[4-5]。2011 年1 月—2011 年8 月，我们对60 例患者进行了观察，研究其对老年患者七氟烷全麻术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准。选择择期开腹手术老年患者60例（ASA I～II级），年龄60～80 岁，体重46～75 kg。随机方法分成观察组(D组)和对照组(C组)。每组30例，入选标准：既往无心脏病、高血压、肺部感染、中枢神经系统疾病史。排除标准：有神经系统疾病或听觉障碍、肝肾功能障碍者，滥用或经常服用止痛药物或酒精者，患缺血性心脏病或各型房室传导阻滞，近期服用抗抑郁剂或β-受体阻滞剂者，有晕动症者，严重肥胖者（BMI＞35），右美托咪啶过敏者。

1.2 麻醉方法 手术前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室开放静脉通路，术中监测心电图(ECG)、血压(SBP/DBP)、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2、）、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频指数（BIS）。平卧静息10 min后测血压3次，取其平均值作为基础值。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg诱导，气管插管，机械通气，维持PETCO2于35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：吸入七氟烷维持麻醉，每60 min分别静脉注射芬太尼1 μg/kg和罗库溴铵0.3 mg/kg（术毕前30 min内停止给药）。D组气管插管后以0.5 μ g/(kg·h)速率持续静脉输注右美托咪啶，手术结束前30 min 停止输注；C 组以相同速率持续静脉输注生盐水。术中以维持收缩压波动范围不超过基础值的20%调节七氟烷吸入浓度，维持BIS 值40～60，术毕将氧流量调至6 L/min，静脉注射新斯的明30 μg/kg和阿托品15 μg/kg。自主呼吸潮气量达6 mL/kg 以上，呼吸频率小于30/min，PETCO2保持在35～45 mmHg，呼之睁眼，握拳有力时拔除气管导管，给予面罩吸氧。

1.3 观察指标 ⑴记录术前(T0)、术后5 min(T1)、拔管前15 min(T2)、拔管时(T3) MAP、HR 和SpO2值。⑵记录（从停止吸入药到自主呼吸的恢复时间）T4、（从停止吸入药到呼之睁眼时间）T5、（从停止吸入药到拔管时间）T6和（从停止吸入药到定向力恢复时间）T7[6]。⑶手术前1 d 和手术后第1 d 进行简易智力状态检查法（MMSE）测试，计算手术后POCD 发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0 统计学软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者的年龄、体重、性别、手术时间、麻醉苏醒时间、术中出血量差异无统计学意义。见表1。

2.2 MAP、HR、SpO2 与T0比较，D 组（T1-T3）MAP无变化(P ＞0.05)；C 组（T2、T3）MAP 升高，且高于D组(P ＜0.05)。与T0比较，D 组（T1、T2）HR 下降，C组（T2、T3）HR 升高，且高于D 组(P ＜0.05)；与基础值比较及组间比较，两组SpO2差异无统计学意义。见表2。

2.3 复苏情况 与C组（对照组）比较，D组自主呼吸恢复、呼之睁眼等时间差异无统计学意义。见表3。

2.4 MMSE 测试评分 与手术前1 d 比较，手术后第1 d，D 组MMSE 未发生变化(P ＞0.05)，C 组MMSE 下降(P ＜0.01)。D 组POCD 发生率（17%）低于C组（47%）。见表4和表5。

表1 两组患者一般情况比较(n=30,±s)

表1 两组患者一般情况比较(n=30,±s)

组别D组C组年龄(岁)69.5±8.9 70.2±7.6体重(kg)55.7±8.9 53.6±9.4 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ)19/11 20/10性别男/女17/13 16/14手术时间（min）126.2±7.3 130.7±8.9术中出血量（mL）306.1±7.6 311.5±8.9

表2 两组患者各时间点MAP、HR、SpO2的比较(n=30,±s)

表2 两组患者各时间点MAP、HR、SpO2的比较(n=30,±s)

注：与C组比较，aP＜0.05

项目MAP(mm Hg)HR (次/min)SpO2(%)组别D组C组D组C组D组C组T0 83.0±9.8 83.6±7.6 74.7±8.5 73.9±9.3 98.1±2.3 97.9±3.2 T1 84.5±8.4 86.3±8.0 55.2±6.6 73.2±7.2 98.3±3.6 97.5±3.7 T2 83.9±8.2a 98.6±9.3 65.8±7.5a 85.5±10.0 97.3±4.0 98.2±3.4 T3 83.2±7.8a 99.2±10.8a 71.5±5.8a 88.9±7.8 98.7±2.7 98.5±2.8

表3 两组患者手术后复苏情况相比较(n=30,±s)

表3 两组患者手术后复苏情况相比较(n=30,±s)

组别D组C组T4 9.9±3.5 9.5±3.4 T5 10.9±2.9 10.8±3.0 T6 14.0±3.7 13.5±4.1 T7 20.8±7.7 21.3±6.5

表4 两组患者手术前后1天MMSE评分比较(n=30,±s)

表4 两组患者手术前后1天MMSE评分比较(n=30,±s)

注：与C组比较，aP＜0.05

组别D组C组手术前1 d 29.4±6.3 28.3±5.8手术后第1 d 27.6±5.8a 21.6±6.5

表5 两组患者POCD发生率(n=30）

3 讨论

POCD 是指麻醉手术后,病人记忆力、抽象思维及定向力等认知功能的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。主要表现为手术麻醉后数天至数周出现记忆力、精神集中能力、语言理解力的受损及社会适应能力的下降。结果导致患者康复延迟，生活质量下降，医疗费用增加，严重时可致患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。在影响和导致POCD发生的诸多因素中，高龄一致被认为重要的高危因素之一，而吸入麻醉药对患者术后认知功能具有显著影响。右美托咪啶用于全麻辅助，可以减少吸入麻醉药用量，有效降低气管插管以及拔管所引起的应激反应，维持患者的血流动力学稳定[4]。因此，可以改善或减轻老年患者术后认知功能障碍。

本研究结果显示，围拔管期D组HR略有下降，低于对照组，但MAP 波动小于单纯七氟烷麻醉，两组自主呼吸的恢复、呼之睁眼、拔管和定向力恢复时间比较差异无统计学意义。提示右美托咪啶在不改变七氟烷麻醉复苏的情况下，能促使七氟烷全麻患者恢复期血流动力学维持相对平稳。本研究结果进一步显示，D 组手术后第1 d，MMSE 评分与手术前1 d未明显变化，但对照组MMSE下降明显，POCD发生率高于D 组。有研究表明，炎症和POCD 有密切联系[7]。由于手术本身会对人体内环境的稳定产生影响，从而激发人体免疫级联反应，最终导致分泌大量的炎性介质，进而导致手术后患者认知功能障碍，这可能是右美托咪啶能使老年患者术后认知功能发生率显著降低的原因之一。研究显示，右美托咪啶能产生去交感的作用，在降低患者应激反应的同时，有效减少炎性因子的释放，明显提高脓毒血症大鼠的存活率，从而减轻老年患者术后认知功能障碍[8]。动物实验证实，大鼠暴露于吸入麻醉药物之下，神经细胞发生了凋亡，继而出现学习和认知功能的障碍[9-10]。Eser[11]等发现，右美托咪啶对大脑缺血再灌注损伤动物具有神经保护作用，神经元凋亡数量有所减少，可能是其减轻老年患者术后认知功能障碍的原因之一。上述研究以动物模型基础，在人体还缺乏充分证据。本研究结果提示，右美托咪啶可有效改善或减轻老年患者术后认知功能障碍。由于仅观察了术后24 h的认知功能变化，对老年患者术后长期的认知功能的影响还需进一步探讨。

七氟烷复合右美托咪啶麻醉，有利于七氟烷全麻患者术后恢复期血流动力学稳定，可有效改善或减轻老年患者术后认知功能障碍，降低老年患者术后早期认知功能障碍的发生率。

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