LEEP术后联合应用保妇康栓在宫颈上皮内瘤变诊治的价值

华玉蓉,濮莲芳

(江苏省无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041)

近年来,由于普遍开展宫颈液基细胞学检查,使许多宫颈上皮内瘤样病变(CIN)得以早期发现,对于年龄尚轻,有进一步生育要求的患者,目前越来越倾向于高频电波刀宫颈电圈环切术(LEEP),术后存在病变持续存在复发可能[1-2]。为此,作者采取术后联合应用保妇康栓来降低病变持续存在和复发,使HPV病毒持续转阴。对于近3年来作者因CINⅠ～Ⅲ级行LEEP治疗的80例患者(其中40例患者联合保妇康栓)进行了为期2～3年的随访,进行了分析总结,效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2008年1月～2010年12月3年间因宫颈细胞学异常,在本科门诊经阴道镜下宫颈活检病理检查结果为CIN Ⅰ～Ⅲ级,有保留生育要求的80例患者,全部为经产妇。80例CIN Ⅰ～Ⅲ级患者,年龄 22～49岁,平均(33.19±6.30)岁。其中20～29岁的 28例,占35%,30～39岁 38例,占47.5%,40～49岁14例,占17.5%。按宫颈病变程度:CIN Ⅰ级25例,CIN Ⅱ级43例,CIN Ⅲ级12例(均为重度非典型增生)。随机分为治疗组(LEEP联合保妇康栓)及对照组(LEEP组)各40例:其中治疗组平均36.5岁,CINⅠ级12例,CINⅡ级22例,CIN Ⅲ级6例;对照组平均35.7岁,CIN Ⅰ级13例,CINⅡ级21例,CIN Ⅲ级6例。2组在CIN分级及年龄上差异无统计学意义(P>0.05)。LEEP手术适应证:①CIN Ⅰ～Ⅲ级;②持续CINⅠ级,患者愿意接受LEEP术。

1.2 方法

手术范围:对于CINⅠ级切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外2～3 mm,深度达10～15 mm,CINⅡ级切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外3～5 mm,深度达15 mm;CINⅢ级切除的宫颈组织范围在希勒氏液不着色区外5 mm,深达25 mm。治疗组于术后3 d始应用保妇康栓1枚,连续应用2周,其后每月经净后3 d始重复两疗程,共用3个疗程。

1.3 随访

患者术后 3、6、12 、18、24、36 月复查 。每次随访均行宫颈细胞学检查,对于发现异常的患者行阴道镜检查及活检。宫颈细胞学正常或阴道镜检查正常者定义为随访正常,治疗后半年内无CIN病变存在定义为治愈,半年内发现CIN病变存在的定义为病变持续存在,治疗1年后再次发现CIN病变者定义为复发。

2 结 果

2.1 病理检查

所有患者LEEP术后的病理检查与术前阴道镜下活检病理检查结果相比无升级,CINⅠ级25例,CIN Ⅱ级43例,CIN Ⅲ级12例(均为重度非典型增生)。所有手术切缘均干净。

2.2 复发情况

2组6个月总的治愈率为96.25%(77/80),3例病变持续存在,病变持续存在率 3.75%(3/80),其中2例CINⅡ级降为CINⅠ级,另1例为CINⅢ级(重度非典型增生),LEEP术后半年复查病理证实为CINⅠ级,均行微波治疗。术后1年的复发率为3.79%(3/79),失访1例除外,1例术前为CIN Ⅲ级(重度非典型增生),术后半年复查正常,1年时细胞学检查为低度上皮内瘤样病变,宫颈冷刀锥切病理证实为CINⅠ级;另2例术前为CINⅡ级,术后半年复查正常,1年时细胞学检查为低度上皮内瘤样病变,阴道镜活检病理证实为CINⅠ级,1年半时复查该2例患者均自然转阴。2年时复发率为1.28%(1/78,2例失访者均为对照组),此例患者术前为CINⅡ级,术后6、12、18月均复查正常,术后2年细胞学检查为低度上皮内瘤样病变,阴道镜活检病理证实为CINⅡ级,微波治疗。3年复发率为0。见表1。

表1 2组术后复发情况比较(%)

表2 2组术后高危HPV持续感染率比较(%)

2.3 感染情况

以上可见治疗组与对照组在治愈率、病变持续存在率、复发率方面及高危HPV病毒持续感染率比较差异有显著性,治疗组3个月时HPV持续感染率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 随访

术后对80例患者均进行了6个月随访,以后随访中对照组有2例患者分别于术后18个月及24个月失访。

3 讨 论

目前对于CIN的治疗,世界妇产科协会(SIGO)1990年制定的治疗指南和欧洲的CIN治疗指南,均推荐CINⅠ级使用电凝治疗,CINⅡ级使用LEEP或激光,CIN Ⅲ级使用冷刀锥切或LEEP[3]。LEEP手术采用高频电刀,由电极尖端产生3.8MHz的超高频(微波)电波,在接触身体的瞬间,由组织本身产生阻抗,吸收此电波产生高热,来达到各种切割止血的手术目的。LEEP与传统冷刀相比可以达到传统电刀达不到的精细手术效果,不会发生传统电刀的组织拉扯、炭化现象,不影响组织标本的病理检查结果,对邻近组织伤害小。所以目前在很大程度上替代了冷刀锥切[4]。LEEP的治愈率文献报道在 93%～98%[5]。本研究中治愈率为96.25%,与文献报道的一致。

保妇康栓是纯中药制剂,主要成分是莪术油及冰片,具有抗广谱病原微生物作用,特别是HPV感染,作用于深部组织,增加末梢血管的白细胞数量,增强其吞噬能力。

HPV感染是宫颈癌的生物学诱因,尤其是高危型HPV持续感染缺乏确切疗效的药物,Nathevet[6]等报道CIN Ⅱ～Ⅲ级患者LEEP术后随访6月,高危型HPV持续感染17.8%,并认为持续感染与手术前高危HPV16型存在有关。2组高危HPV均较术前下降明显,说明LEEP术在清除CIN病灶同时亦清除了HPV感染。

在病变持续存在方面,80例患者虽所有手术切缘均干净,但仍有3例病变持续存在,其中对照组2例,治疗组1例,且均为高危HPV病毒持续感染,考虑病变持续存在与高危HPV病毒感染有关,这还需我们在今后的工作中不断总结与积累病例明确。

在病变复发方面,Kim等[7]认为切缘的阳性或阴性与病灶的残留危险相关。Cecchini[8]等总结了622例CIN Ⅱ～Ⅲ患者LEEP治疗后的随访情况,随访期限平均66.5月(6～195月),结果为9.1%(52例)复发,复发危险性最高的是在术后第1年,3年后很少复发。

本研究总结的80例患者中有5例复发,分别在术后的1年、18个月及2、3年无复发。治疗组在术后病变复发率及高危HPV病毒持续感染率方面低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。这与治疗组在术后3个月应用保妇康栓抗广谱病原微生物作用,促进机体免疫反应有关。

[1]Michelin MA,Merino LM,Franco CA,et al.Pregnancy outcome after treatment of cervical intraepithelial neoplasia by the loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2009,36(1):17.

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[4]张建亚.环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变38例体会[J].实用临床医药杂志,2009,13(21):122.

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[6]Nathevet P,Chemali E,Roy M,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techiques of conization:cold knife,laser and LEEP[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod boil,2003,106(2):214.

[7]Kim JH,Park JY,Kim DY,et al.The role of loop electrosurgical excisional procedure in the management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,145(1):100.

[8]Cecchini S,Visioli C B,Zappa M,et al.Recurrence after treatment by loop electrosurgical excision procedure(LEEP)of high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J].Tumor,2002,88(6):478.