儿童慢性鼻窦炎181例临床治疗观察

曾昭成,宋明媚,陈小桥,王 静,金鑫玲

(江苏无锡解放军101医院儿科,江苏无锡,214044)

丙酸氟替卡松鼻喷剂是目前临床较为常见的鼻炎治疗药物,广泛应用于变应性鼻炎治疗领域,但是在小儿鼻窦炎治疗领域鲜见报道。基于鼻窦炎患者中大多数同时患有变应性鼻炎,并且慢性鼻窦炎(CRS)的治疗中同样需要抗炎抗过敏等。根据国外成功经验,作者在原有的鼻窦炎综合用药的基础上加用了丙酸氟替卡松鼻喷剂进行治疗,并取得满意疗效,具体报告如下。

1 资料与方法

入选标准:入选病例均符合慢性鼻窦炎诊断标准[6]:①症状:具备鼻塞、咳嗽、流涕、面颊疼痛或肿胀感、嗅觉减退或丧失,5个症状中2个或2个以上,其中鼻塞和流涕至少有1项,病程持续超过12周。②体征:鼻内镜检查可见鼻粘膜充血肿胀,中鼻道可见脓性分泌物;中鼻道未见息肉,但可表现为窦口鼻道复合体粘膜的息肉样改变。③影像学:CT提示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦有粘膜增厚,鼻窦腔内有低密度影像改变。

入组患者为2010年3～9月本院收治的CRS患者,共确诊并入组181例,随访6个月以上并有完整资料。其中男103例,女78例,年龄 3～7岁,病程为1～6月。临床症状分布:

分组方式:根据欧洲EPOS指南[5]分为慢性鼻一鼻窦炎不伴鼻息肉A组91例182侧;B组90例180侧。两组病例在性别、年龄、病程、临床表现上无明显差异(P>0.05),具有可比性。详细分组情况:性别比例(男/女):A组1.53,B组1.57;平均年龄:A组3.54岁,B组3.52岁;平均病程A组1.133.月,B组1.12月。

治疗方法:A、B两组均采用药物治疗。A组患者予阿奇霉素10 mg/(kg·d),每周3 d,连用3周;氯雷他定5 mg/d,孟鲁斯特5 mg/d,氨溴索15 mg,2～3次/d,3种药物均连续使用8周,呋麻滴鼻液滴鼻,使用1周。B组患者用丙酸氟替卡松鼻喷剂(商品名:辅舒良,英国葛兰素史克公司)进行鼻腔局部喷雾,每天2次,其他治疗药物同A组,共1个月,喷鼻时需要将鼻腔内积脓排净。伴有变应性鼻炎或哮喘的患者需要注意避免接触过敏源,以保证药物治疗效果。

1.5 疗效评定标准

症状疗效标准:在针对患儿临床症状采用门诊和随访进行调查,评定包括流涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退4个方面。同时在治疗前、治疗8周后采用视觉类比评分(VAS)[7]。根据其症状评分将病情分为:轻度0～3,中度3～7,重度7～10。

CT标准:根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会制定的《慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南》[6],CT评估采用Lund Mackay评分法[8]。分别将左右两侧鼻窦分成额窦、前组筛窦、后组筛窦、窦口鼻道复合体、上颌窦及蝶窦6个部分,根据严重程度计0～2分,每侧 0～12分,两侧0～24分。

2 结 果

2.1 VAS评分比较

通过对比两组患者接受治疗前和完成12周治疗后症状发现,治疗后患者症状VAS评分及症状平均分均较治疗前明显下降(P<0.05),结果见表1。

表1 2组患者治疗前后症状比较

2.2 鼻窦CT评估

两组患者经过12周的治疗,鼻窦CT评分均较治疗前显著下降(P<0.05),且两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前治疗后12周鼻窦CT评分结果见表2。

表2 鼻窦CT评分

经过8周的治疗,A、B两组患者症状均得到了良好的改善,但B组提示改善更加明显。

依据治疗后8周疗效评定结果进行统计学分析,2组患儿有效率无统计学差异(P>0.05),治愈率有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

慢性鼻窦炎是儿科的常见病、高发病,通常指病程超过12周,以粘膜炎症为特征的一系列鼻-鼻窦疾病,儿童发生感冒平均每年6～8次,其中5%～13%并发鼻窦炎,并可能进展成CRS[1]。Diament等研究发现,正常儿童中 50%患有CRS[2],目前CRS的治疗手段主要包括药物治疗和手术治疗,多数儿童慢性鼻窦炎对恰当的药物比较敏感,由于手术治疗的术后清理困难可能造成术腔粘连发生率增高,因此在临床实践中儿童慢性鼻窦炎经鼻内镜手术治疗并未获得与成人相同的疗效[3],恰当的药物治疗通常作为首选的CRS治疗方式。

慢性鼻窦炎的药物治疗目标是控制感染、改善通气、恢复鼻-鼻窦生理功能,目前广泛认可的治疗方式主要包含抗感染、抗炎、抗过敏,促进黏液纤毛传输以及改变机体免疫缺陷等方面[4]。目前临床中常用的治疗CRS的综合药物包括抗感染药物、黏液促排剂、血管收缩剂等药物,本院治疗CRS的综合药物是阿奇霉素、盐酸氨溴索口服液、孟鲁斯特钠咀嚼片、氯雷他定、呋麻滴鼻液进行联合治疗,治疗效果良好,但仍有一部分患者不敏感。

儿童慢性鼻-鼻窦炎是常见的儿童上呼吸道炎症疾病。儿童慢性鼻-鼻窦炎的发生及其自身的特殊性[9],通常是由于生长发育中的鼻腔鼻窦以及毗邻解剖结构与功能尚未构建完成,免疫系统尚未成熟。儿童慢性鼻-鼻窦炎发生的诱导因素主要包括6个方面,即全身性疾病(主要是上呼吸道感染和变态反应)、分泌物性质改变、纤毛功能障碍、药物性鼻炎、病源微生物毒性和解剖结构异常。感染和变态反应造成的黏膜水肿是主要原因,因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童慢性鼻一鼻窦炎的关键环节[10]。慢性鼻-鼻窦炎儿童的鼻窦CT检查提示窦腔出现低密度影并不一定就意味着窦腔内存在息肉需进行手术[11]。由于儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应比成人要明显并且手术治疗的术后清理困难可能造成术腔粘连发生率增高,因此如果对患儿采取适当的积极的药物治疗,由于对药物反应迅速,治疗通常可以收到满意的效果。

本研究在传统的用药物方式包括阿奇霉素、盐酸氨溴索口服液、孟鲁斯特钠咀嚼片、氯雷他定、呋麻滴鼻液进行联合治疗的基础上加用了丙酸氟替卡松,并观察用药足疗程后患者的转归发现在治愈率方面,加用丙酸氟替卡松组与对照组相比具有明显的统计学差异(P<0.05)。

由于鼻用糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症的各个阶段都发挥效应,已成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的一线药物。使用足量局部糖皮质激素,对上呼吸道变态反应的有效控制可降低下呼吸道疾病(如哮喘)的发病或减轻下呼吸道症状[11]。同时采用正确的局部给药方法让糖皮质激素有效地弥散到鼻咽腔,能使中度肥大的腺样体缩小,缩短鼻分泌物在鼻腔鼻窦的潴留时间,从而达到治疗鼻窦炎的目的。

因此,由于儿童慢性鼻-鼻窦炎的治疗具有其特殊性,系统药物治疗是一切治疗的基础,儿童慢性鼻一鼻窦炎不伴鼻息肉患儿应首先系统药物治疗,足剂量丙酸氟替卡松给药弥补了传统的综合用药缺少足够抗炎的不足,因而起到了明显的效果,在CRS的临床治疗中加强糖皮质激素鼻喷剂的使用有助于增加CRS的临床治愈率。

[1]AITKEN M,TAYLOR J A.Prevalence of clinical sinusitis in young children followed up by primary care pediatricians[J].Arch Pediatr Adolese Med,1998,152:244.

[2]Diament M J.Prevalence of incidental paransal sinus opacification in pediatric patients:A CT study[J].J Comput tomogr,1987,11:426.

[3]Rosenfeld R M.Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995,121(7):729.

[4]叶 进.慢性鼻窦炎药物治疗进展[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,2003,27(2):68.

[5]FOKKENS W,LUND V,MULLOL J,et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007[J].Rhinol Suppl,2007,20:1.

[6]中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年,南昌)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(1):6.

[7]Lim M,Lew-Gor S,Darby Y,et al.The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis[J].Rhinology,2007,45:144.

[8]LUND V J,MACKAY I S.Staging for rhinosinusitis[J].Rhinology,1993,31:183.

[9]American Academy of Pediatrics.Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement.Clinical practice guideline:management of sinusitis[J].Pediatrics,2001,108:798.

[10]许 庚,史剑波,文卫平.儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(7):407.

[11]Pransky S M,Low W S.Pediatric eth moideeto-my[J].Otolaryngol Clin North Am,1996,29:131.