哺乳期疤痕子宫中期妊娠引产的方法探讨

濮玉玲

(江苏省江都市人民医院妇产科,江苏江都,225200)

本研究对哺乳期疤痕子宫中期妊娠引产孕妇的临床资料进行了回顾性分析,旨在探讨哺乳期疤痕子宫中期妊娠引产的适宜方法,现将结果报道如下。

1 资料与方法

选择本院2004年4月～2011年4月哺乳期疤痕子宫中期妊娠引产病例39例作为研究组,均为1次剖宫产病史,前次剖宫产均为子宫下段横切口,无术后不良病史。其中剖宫产到本次手术时间<6个月的9例,6～9个月18例,9～12个月12例。孕13～15周20例,孕16～27周19例。39例病例中剖宫产术后月经从未复潮者29例,曾有过一次月经来潮者10例。非哺乳期非疤痕子宫中期妊娠引产病例50例作为对照组,2组患者年龄20～35岁,所有对象均为意外怀孕,自愿要求终止妊娠,非医源性终止妊娠。所有病例均除外中央性前置胎盘、宫内感染及全身急慢性疾病不能耐受引产的孕妇。术前经B超检查确定为宫内妊娠,孕周13～27周,同时B超观察胎盘位置,子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态,以了解子宫疤痕愈合情况,术前妇检排除生殖道畸形,常规检查均正常,无利凡诺、米非司酮、米索前列醇引产的禁忌证。

按照孕周大小将研究组对象分为服药组和利凡诺组,孕周在13～15周者为服药组,行米非司酮配伍米索前列醇引产;孕周在16～27周者行羊膜腔内注射利凡诺,配合口服米非司酮。服药组方法:口服米非司酮50 mg,1次/12 h,连续2 d,服药前后2 h为空腹,温开水送服。第3天07:30开始空腹口服米索前列醇 0.4 mg,根据宫缩情况,每3 h添加0.2 mg,观察宫缩情况,至胎儿娩出。若遇胃肠道反应强烈者可改为阴道后穹窿放置米索前列醇。利凡诺组引产方法:口服米非司酮50 mg,1次/12 h,总量 150 mg,服药前后 2 h空腹,最后一次服药后2 h行羊膜腔穿刺,注入利凡诺100 mg。

2 结 果

采用米非司酮配伍米索前列醇引产组中,研究组出现2例胎盘滞留(10%),行清宫术同时加强宫缩后治愈;对照组出现3例胎盘滞留(11.5%),均行清宫术同时加强宫缩后治愈,均无子宫破裂等严重并发症发生。2组年龄、孕周、用药至宫缩发动时间、总产程、产后出血量、并发症、引产成功率及住院时间比较,无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组药物引产术比较[n(%)]

采用羊膜腔内注射利凡诺配合口服米非司酮引产术,研究组出现1例并发症,占5.3%,为胎盘滞留,行清宫术同时加强宫缩后治愈;对照组出现2例并发症,占8.3%,其中1例为出血过多,行清宫术同时加强宫缩后治愈,另1例为胎盘早剥,为宫缩发动2 h后发生胎盘早剥,孕妇为孕26周意外怀孕,平素月经不调,常有3～6个月闭经史。此次利凡诺用药25 h后宫缩发动,因阴道出血600 mL,可疑胎盘早剥急诊拟行小剖宫取胎术,全麻成功后行阴道检查发现胎儿已娩至阴道内,按压宫底胎盘娩出,胎盘凝血块压迹占胎盘面1/3,宫腔积血、积血块共计500 mL,经补充血容量、积极抗感染治疗,患者转危为安。2组病例均无子宫破裂等严重并发症发生。2组年龄、孕周、用药至宫缩发动时间、总产程、产后出血量、并发症及住院时间比较,无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 研究组与对照组利凡诺引产术比较[n(%)]

3 讨 论

米非司酮为受体水平孕激素拮抗药,可对抗孕酮,使蜕膜失去支持,子宫肌肉失去抑制作用,引起蜕膜退化脱落,子宫肌肉兴奋收缩,子宫颈张力下降[1-2];米非司酮降低前列腺素的分解使子宫对前列腺素敏感性增强,而子宫收缩可进一步刺激前列腺素的产生,形成外源前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环,宫颈胶原分解加强,扩张和软化宫颈,促进宫颈成熟[3]。米非司酮可减少胎盘的血液供应,使绒毛和蜕膜组织缺血变性坏死易剥脱[4]。米索前列醇可软化宫颈、增加子宫张力及宫内压,与米非司酮序贯合用可显著增加或诱发妊娠子宫自发收缩的频率和幅度,从而达到引产目的。米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宫中期妊娠引产,使胎儿及其附属物通过充分扩张的宫颈排出,避免了宫颈裂伤的发生[5]。本研究结果表明,米非司酮配伍米索前列醇引产是安全、有效的。

利凡诺是一种强力杀菌剂,对离体和在体子宫都能刺激其收缩,妊娠月份越大,对利凡诺越敏感[6]。本研究对16～27孕周的病例,采用先口服米非司酮,后行羊膜腔内注射利凡诺,使利凡诺在米非司酮作用于子宫颈及子宫肌肉的基础上引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,促使宫缩提早发动,缩短产程[7]。2者联合应用可提高引产成功率,减少宫颈裂伤及子宫破裂等并发症。本研究结果亦表明,哺乳期疤痕子宫利用米非司酮联合利凡诺引产是安全、有效的。

本研究中无一例病例发生子宫破裂,故认为哺乳期疤痕子宫中期妊娠引产在严密监测下是安全可行的[8]。临床应严格遵守适应证和禁忌证,做好充分的术前准备;同时做好详细的医患沟通。术中派专人严密观察,特别注意子宫收缩强度、频度、宫口扩张速度及先露下降情况,以及子宫下段有无固定压痛,及时发现先兆子宫破裂和子宫破裂。产后2 h继续严密观察患者阴道出血量,监测血压、脉搏等。在产程中如遇宫缩欠佳,可适当加催产素静滴,如遇宫缩过强,疼痛难忍,可肌注哌替啶75～100 mg[9]。在长期的临床工作中发现,一般米非司酮配伍米索前列醇引产或利凡诺引产均有不同程度的胎盘及胎膜残留,因此在排胎24 h后或子宫复旧至脐耻之间后予常规清宫,可有效预防晚期产后出血及感染等并发症。

本研究结果表明,哺乳期疤痕子宫与非哺乳期非疤痕子宫中期妊娠,采用米非司酮配伍米索前列醇引产及米非司酮联合利凡诺引产的方法无显著性差异。严密观察子宫收缩、产程进展、监测生命体征,早期发现子宫先兆破裂征象,防止子宫破裂的发生,认真观察第三产程是保证产妇安全的关键。

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