腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理

解翔彬 陈 霞

广西医科大学第四附属医院麻醉科 柳州 545005

腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理

解翔彬 陈 霞

广西医科大学第四附属医院麻醉科 柳州 545005

目的总结腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术麻醉管理体会。方法对13例患者气管插管全麻下择期行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术，术前降压、扩容治疗。术中配合控制性降压，密切监测患者生命体征，及时调整血管活性药物应用。结果

在气管插管后和肿瘤探查、切除前会出现血压、心率剧烈波动。经麻醉细心管理、合理用药，手术、麻醉均获成功，无麻醉相关并发症。结论完善的术前准备，严密的监测和细心麻醉管理是腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术患者的安全保证。

嗜铬细胞瘤;腹腔镜;麻醉

腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、住院时间短、术后恢复快的优点，在外科应用越来越广。嗜铬细胞瘤腹腔镜下切除术也逐渐在临床开展，但是腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术有一定风险，成功的关键在于围手术期充分准备和麻醉管理。2009-01～2011-01，我院共完成此类手术13例，现将麻醉处理经验总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例;年龄35～56岁。体质量44～74 kg，ASAII～III级。术前阵发性高血压8例，持续性高血压5例，合并糖尿病2例。

1.2 术前准备 所有患者术前均经哌唑嗪或酚苄明降压治疗，必要时辅以其他降压药物，连续服用至少3周以上，血压控制在130/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。心率快者加用β1受体阻滞剂使心率＜80次/min。术前3 d开始应用血浆、血浆代用品或晶体扩容，2000 mL/d，改善患者低血容量状态;术前晚口服安定10 mg。

1.3 麻醉方法 术前30 min肌注吗啡0.15 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。备好心血管活性药物如硝普钠、酚妥拉明、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等接微泵。入手术室后面罩吸氧5 L/min，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。开放上肢静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压(IBP)，右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入三腔中心静脉导管接血管活性药物备用，监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，芬太尼10μg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg;充分去氮给氧后经口气管插管接麻醉机行机控正压通气。麻醉维持:丙泊酚2～3 mg/mL靶控输注、间断吸入1%七氟醚，术中视麻醉情况间断静注芬太尼3～5μg/kg，维库溴铵0.05 mg/kg维持肌松。术中根据CVP补液使CVP达正常值高限。补液种类:晶体液:胶体液为1∶1。根据血压情况调整硝普钠静脉输注速度，必要时单次静注酚妥拉明1 mg/次降压，肿瘤血管阻断后停用降压药，必要时加用多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。

2 结果

13例患者手术均获成功，麻醉效果满意，无麻醉相关并发症发生。手术时间145～240min，麻醉时间170～295min。麻醉诱导后所有患者血压有不同程度升高，术中持续输注硝普钠0.05～3.0μg/(kg·min)行控制性降压，其中6例加用酚妥拉明单次静脉注射辅助降压。在探查或切除肿瘤时收缩压最高升至240mm Hg，加大硝普钠用量或酚妥拉明静脉注射后血压下降。肿瘤血管结扎后有4例血压下降至100 mm Hg以下，给予加快输液速度，必要时多巴胺1～3μg/(kg·min)输注。术中出血量180～550mL，输液量2500～3500mL，其中3例输红细胞2单位。术毕带气管导管送ICU监护治疗，术后苏醒时间0.5～1 h，拔除气管导管时间1～2 h。

3 讨论

随着腔镜微创手术技术的成熟，我院大多肾上腺嗜铬细胞瘤切除术经腹腔镜下完成。与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、术后并发症少、恢复较快的优点［1］。腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术，能在手术早期切断肾上腺中静脉，术中血压波动小，因而是肾上腺嗜铬细胞瘤手术的首选术式［2］。但在手术过程中肿瘤可释放大量的儿茶酚胺，发生剧烈的血流动力学波动，严重者可出现心脑血管疾病、急性心衰、严重心律失常等。因此对术中的麻醉管理提出了更高的要求。

充分和完善的术前准备是麻醉、手术成功的保障。所有确诊或怀疑嗜铬细胞瘤准备手术患者均应按嗜铬细胞瘤准备。术前应用哌唑嗪或酚苄明控制血压，使血压控制120/80 mm Hg左右为佳，时间至少需要3周，部分患者需4～6周［3］。如患者心动过速常需加用β1受体阻滞剂，将心率控制在80次/min左右。由于肿瘤长期分泌高浓度儿茶酚胺，全身血管高度收缩，术前患者多处于低血容量状态，血容量绝对不足，在肿瘤切除后会出现严重低血压。因此术前3 d开始每天应用血浆、血浆代用品等2000 mL扩容，再辅以术中、术后扩容补液可有效减少术中及术后低血压、心衰等并发症［4］。

腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术麻醉管理的关键是保证良好的镇痛，充分的肌松，降低应激反应和术中控制性降压［5］。我们全部采用气管插管全身麻醉均取得了较好的效果。术中以丙泊酚、芬太尼维持麻醉，辅以七氟醚间断吸入可及时调整麻醉深度。术前应用吗啡可使患者镇静、镇痛避免入室后的紧张以及动静脉穿刺导致血压的急剧升高。入室后局麻下行动静脉穿刺置管监测IBP和CVP，连接好血管活性药物备用，在密切监测IBP、心率的情况下缓慢静脉诱导。既要防止麻醉诱导过快导致的血压急剧下降，又要避免麻醉过浅窥喉和气管插管导致的血压急剧升高。在探查及切除肿瘤时，由于挤压可导致肿瘤内儿茶酚胺大量快速进入循环中，引起血压急剧上升。此时应保证足够的麻醉深度，应用硝普钠和酚妥拉明行控制性降压，必要时提醒术者暂停手术操作，避免血压急剧升高导致心脑血管意外发生。肿瘤血管结扎后血中儿茶酚胺浓度骤减，引起全身血管床扩张，有效循环血量迅速减少引起血压下降，部分患者血压会降至90 mm Hg以下。此时应及时降低麻醉深度，停用所有降压药物，快速补充有效循环血量，必要时应用多巴胺或去甲肾上腺素、肾上腺素升压治疗，维持循环功能稳定。

综上所述，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术麻醉风险较大，术前应充分做好准备，术中充分扩容，密切监护。根据手术情况及血压水平及时调整血管活性药物，保持血流动力学平稳。术后继续严密监测，才能取得较好的麻醉效果。

［1］徐忠华，唐悦清.腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术围术期的处理［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(9):652-653.

［2］YoungWF.Adrenal causes of hypertension:pheochromocytoma and primary aldosteronism［J］.Rev Endocr Metab Disord，2007，8(4):309-320.

［3］Fung MM，Viveros OH，Connor DT.Diseases of the adrenal medulla［J］.Acta Physiol(Oxf)，2008，192(2):325-335.

［4］李金柱，陈永学.肾上腺嗜铬细胞瘤手术麻醉方法探讨［J］.中国医药，2006，1(6):356.

［5］文晓兵，江学成.嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理［J］.临床麻醉学杂志，2005，21(7):467.

(收稿 2011-02-26)

【中图文分类号】 R971+.2

A

1007-8991(2011)04-0045-02