跟骨骨折的临床治疗体会

王华凡

河南长垣县中医院骨科 长垣 453400

跟骨骨折的临床治疗体会

王华凡

河南长垣县中医院骨科 长垣 453400

目的探讨保守治疗和手术治疗不同类型跟骨骨折的临床效果。方法用Maryland足部评分系统评价我院近年来收治的40例跟骨骨折的治疗疗效。结果术后随访5个月～3 a，保守治疗16例，优10例(62.5%)，良4例，可2例。手术治疗24例，优22例(91.66%)，良1例，可1例。结论保守治疗和手术治疗均是跟骨骨折的有效治疗方法，正确选择跟骨骨折的治疗方式，对提高临床治愈率，减少并发症，改善患者的生活质量具有重要的意义。

保守治疗;手术治疗;跟骨骨折

跟骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的2%［1］， 以青少年常见，多数是由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起跟骨骨折，少数为撕脱骨折，跟骨骨折占跗骨骨折的60%［2］，60～75%为关节内骨折，而跟骨骨折的治疗尤其是关节内骨折的治疗一直是临床医生面临的复杂问题，若是破坏了距下关节的跟骨骨折，治疗不当会导致严重的功能残疾。跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖少，且跟骨为松质骨，血液循环比较丰富，故治疗困难，后遗症多，预后较差。我科根据跟骨骨折的不同类型采取保守治疗及手术治疗的方法治疗40例跟骨骨折，现将临床治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007-06～2009-06在我院骨科收治的跟骨骨折40例，男28例，女12例;年龄14～57岁，平均35.5岁。单侧跟骨骨折32例，双侧跟骨骨折8例，合并其他部位骨折者7例。40例均采用Easewood分型法分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型16例，Ⅲ型11例。保守治疗16例，手术治疗24例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗:凡未波及距下关节的骨折，包括无移位或轻度移位的结节水平骨折、无移位或轻度移位的结节纵型骨折、无移位或轻度移位载距突骨折、跟骨前突骨折等，以及跟骨骨折局部软组织条件差，全身性疾病严重，身体条件差不适合手术者，骨折严重粉碎关节复位没必要或无意义者，均根据情况分别采用功能治疗或者钢托或关节石膏外固定治疗6～8周。

1.2.2 手术治疗:凡累及距下关节的单纯或复合性骨折，关节面不平整，台阶≥1 mm者，跟骨骨折有压缩、移位、变宽、变短者及内移畸形者，Bohler’s角改变者，Gissan’s角≤90°或≥130°者，跟骰关节骨折块有分离或移位者，跟骨轴位片显示内外翻成角畸形者，跟骨体外侧壁的剪切骨折者，跟骨粗隆后上骨折块分离者等，均采取切开复位内固定的手术方法给予治疗。对于粉碎性或完全塌陷空洞骨折者或者部分SandersII型骨折者，可考虑经济条件给予微创手术治疗。

1.3 疗效的判定 按Maryland足部评分系统评定治疗效果，分为优、良、可、差。优:无疼痛、行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分。良:行走基本正常、可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分。可:有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分。差:感染、骨缺损、关节僵直，评分＜50分。

1.4 统计学方法 统计学数据采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行处理。检验方法采用四格表资料x2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

对所有患者均进行术后随访，随访5月～3 a。保守治疗16例，优10例(62.5%)，良4例，可2例。手术治疗24例，优22例(91.66%)，良1例，可1例，此1例术后出现局部水肿渗液严重，采用抬高患肢、冰敷、脱水、抗感染等对症治疗，局部皮肤逐渐恢复。骨折愈合时间3～7个月，平均4.5个月。手术治疗的效果明显优于保守治疗(Fisher精确检验，P=0.042)。

3 讨论

跟骨是人体中最大的跗骨，是足弓的重要组成，对人体的负重及行走有至关重要的作用。跟骨解剖结构复杂，形态不规则，共有六个面和四个关节面，跟骨是足内、外侧纵弓后支的共同后壁和足外侧柱的后部，其前端对距骨起支撑作用，承受身体重量;跟骨上部有三个关节面，分别为前、中、后，与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定;跟骨后关节面的面积最大，承受大部分的体质量。由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节最高点和前结节最高点做连线，所形成的夹角为骨结节关节角(Bohler’s角)，正常范围为25°～40°，由跟骨外侧沟底向前结节最高点做连线，此连线与后关节面的夹角为跟骨交叉角(Gissan’s角)，正常范围为120°～145°，在跟骨骨折后的X片上可看到两个夹角值超过正常范围。跟骨骨折的主要原因是由于外力作用于跟骨交叉角，使其产生一种楔形挤压作用力，超过其可承受的力时产生骨折，同时又承受压力对跟骨周围骨块压缩而产生骨折。

近年来随着医疗科技的不断发展，对跟骨骨折的认识不断提高，有更多分类方法，本组40例病例均采用Easewood分型法，分为3型［3］，I型:跟骨外侧关节骨块外翻移离距骨下关节，跟骨体骨块内翻成角;Ⅱ型:载距突骨折骨块旋转内翻，外侧关节骨块抬高部分中间壁粉碎;Ⅲ型:外侧关节骨块嵌人跟骨体内，在外侧形成残留的外侧壁、外侧关节骨块压痛、远离距骨。由于跟骨解剖结构复杂、骨折类型多样，以及跟骨周围皮肤软组织覆盖少，抵御缺血坏死和感染的能力较差等因素，使跟骨骨折治疗难度增大，目前临床治疗方法也多种多样，特别是对累及距下关节的治疗方法的争议较多，争议的焦点是是否需要手术，手术指证以及手术时机等，随着科学的发展和临床医学技术的提高，近年来跟骨骨折的临床治疗取得很大的进步，得到了满意的疗效。对于需要保守治疗者，采用手法复位后，石膏外固定或者单纯牵引，以及加压包扎等。根据病情尽早做功能训练，通常来说，6周后可拆除外固定，在不负重的情况下做踝关节的屈伸和内外翻功能锻炼，8周后需在足弓垫的保护下由轻到重、由短暂到持续渐进负重训练，有的骨折复位后可用跟骨鞋或者塑形夹板加以外固定。对于需要手术治疗的患者，均采取切开复位内固定的手术方法给予治疗。正确把握手术时机可减少术后切口感染，手术时机的选择主要取决于局部软组织的状况、合并损伤是否严重及患者的全身情况，一般认为伤后7～14 d行手术治疗，此有利于降低跟骨骨折手术后软组织发生创伤问题的几率。如果骨折严重移位，软组织嵌入骨折内，或者发现伴有足部骨筋膜室综合征的闭合性骨折时最好选择急诊手术。如出现肿胀和水泡时，则需延迟到2～3周后在进行手术，否则，肌肉痉挛以及致密的软组织肿胀使经皮复位移位骨折碎片的困难加大，不利于碎片的去除，使其遗留后遗症或者促使其产生术后并发症。

手术操作是影响切口愈合的重要因素，手术入路的选择以外侧入路为佳，目前大多学者也主张取外侧入路，外侧入路可以更好地显露距下关节，切口选用L形切口，圆钝转角，纵形切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠皮神经，足部水平切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，剥离皮瓣时，避免使用电刀，以免加重血供危机，用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣，减少牵拉皮瓣，注意不要损伤腓肠神经，有利于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死和感染，跟骨为松质骨，血液循环比较丰富，术后出血多，应常规放置引流管。在复位时首先应考虑对Bohler’s角、跟骨体的高度、长度及宽度的恢复，其次考虑恢复距下关节面和跟骨轴的正常值，这是手术成功的关键所在，手术治疗跟骨骨折要尽可能达到解剖复位，最大可能地帮助恢复患肢功能。

综上所述，正确选择跟骨骨折的治疗方式，把握好手术治疗时机，规范操作，做好术后护理，对提高临床治愈率，减少并发症，改善患者的生活质量具有重要的意义。

［1］唐三元，杨辉，付海鹰，等.跟骨骨折的钢板内固定治疗［J］.实用骨科杂志，2008，14(5):275-278.

［2］孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(12):1 232-1 234.

［3］李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(4):243-245.

(收稿 2011-03-8)

【中图文分类号】 R683

A

1007-8991(2011)04-0037-03