局麻鼻内镜下腺样体切除术临床分析

闫保星 贾代杰 张 瑞 刘晓燕

1)郑州大学第二附属医院耳鼻咽喉科 郑州 450014 2)郑州市第二人民医院耳鼻咽喉科 郑州 450000

局麻鼻内镜下腺样体切除术临床分析

闫保星1)贾代杰2)张 瑞2)刘晓燕2)

1)郑州大学第二附属医院耳鼻咽喉科 郑州 450014 2)郑州市第二人民医院耳鼻咽喉科 郑州 450000

目的探讨局麻下经鼻内镜治疗青少年及成人腺样体肥大的方法。方法对126例青少年及成人腺样体肥大者进行局麻鼻内镜下治疗，89例以自动吸引切割器行腺样体切除术，37例以腺样体刮匙配合自动吸引切割器进行切除。伴有鼻腔鼻窦其他病变者先给予相应的治疗。结果全面病例手术顺利，除3例分泌性中耳炎术后耳部症状改善不佳外，其余患者均获得满意的临床效果。结论局麻下经鼻内镜治疗青少年及成人腺样体肥大手术安全、效果可靠、费用较低。

腺样体;鼻内镜;手术;局麻

随着鼻内镜应用的普及，腺样体肥大的检出率越来越高，青少年及成人患者也时常发现。2000－02～2011－02，我们在局麻下经鼻内镜行腺样体切除术126例，其中89例在局麻下经鼻内镜以自动吸引切割器行腺样体切除术，37例以腺样体刮匙配合自动吸引切割器，均获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组126例中男84例，女42例;年龄11～52岁，平均17.5岁。病程3个月～18 a，平均1.8 a。全部病例仅2例有典型腺样体面容，且均为青少年患者。其中因鼻阻塞、流鼻涕、头痛而就诊者82例，均行鼻窦冠状位CT检查诊断为鼻窦炎;间断性鼻出血9例;因耳闷伴听力减退者18例，诊断为分泌性中耳炎;睡眠打鼾者23例，咽部或鼻内异物感11例。全部病例均经鼻内镜检查显示鼻炎顶后壁淋巴组织肥厚增生，其中呈平坦型隆起、表面光滑有浅纵沟者27例，呈结节状、颗粒状或不规则增生凸入后鼻孔者99例(凸入后鼻孔上1/3者25例，2/3者36例)。5例疑为肿瘤者先期活检排除。

1.2 治疗方法 使用杭州桐庐医疗仪器厂生产的鼻内镜和上海晶杰手术吸引切割器。(1)自动吸引切割器切除术:共89例，患者取半坐仰头位，以2%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔及鼻咽黏膜充分收缩及麻醉，导入鼻内窥镜检查鼻腔及鼻咽部，从前向后，从上到下有序进行。如有鼻中隔偏曲及鼻窦炎先给予矫正鼻中隔及中鼻道鼻窦开放等治疗。在0度广角鼻内镜下切除腺样体。先以扁桃体麻醉针头在腺样体组织上进行多点注射2%利多卡因(混有0.1%肾上腺素少许)5 mL。切除前先用息肉钳钳取少许腺体组织作为病检标本，再以自动吸引切割器对腺样体进行切除。操作过程中注意调整角度，避免损伤咽鼓管咽口和后鼻孔边缘。手术以充分暴露后鼻孔边缘和解除对咽鼓管的压迫为度，切除过程中出血一般较少，可持续操作而无需特殊处理。若遇个别出血较重影响视野者，可用肾上腺素纱条压迫或以直等离子探头进行凝固止血。(2)腺样体刮匙刮除术:共37例，腺样体呈巨块状者先在内镜下用腺样体刮匙刮除大块组织后，压迫止血，残留组织以自动吸引切割器进行修整，腺体组织切除完全后出血可自然停止。8例在切除过程中发现在腺体组织中有小脓囊肿形成。单纯性腺样体切除者，术后鼻腔大多不需填塞，全身应用抗生素及激素5～7 d，以1%麻黄素液及0.25%氯霉素眼液交替点鼻。术后1～3 d创面出现白色伪膜，周围黏膜水肿，鼻腔黏液增多。术后7～10 d伪膜开始脱落，以生理盐水冲洗鼻腔。术后15 d，伪膜脱落完全，鼻内镜复查。全部病例均行病理检查，均为淋巴组织慢性增生性炎症，其中合并鼻窦炎者有6例发现存在细菌菌落。

2 结果

82例鼻窦炎伴腺样体肥大者术后2周鼻阻塞、头痛症状完全消失，19例流鼻涕消失，3例减少。睡眠打鼾者23例中14例术后消失，9例减轻。18例分泌性中耳炎者术后8例症状完全消失，7例好转，3例无效。咽部及鼻内异物感11例，间断性鼻出血者术后症状消失9例。全部病例均在术后3～6个月再行鼻内镜检查，见鼻咽部黏膜光滑，无明显软组织增生。

3 讨论

腺样体是咽淋巴环的重要组成部分，常有慢性炎症致其肥大。一般认为腺样体肥大是儿童时期常见的疾病，成人少见［1］。但随着鼻内镜技术的广泛应用，临床上成人及青少年腺样体肥大的发现也屡见不鲜。李学佩等［2］曾对100例成人行鼻内镜鼻咽部检查，发现腺样体肥大占89.0%，认为成人腺样体基本消退的观点应于修正。成人及青少年腺样体肥大的临床表现与儿童不同，临床症状复杂多样化，本组仅2例有腺样体面容，绝大部分无典型腺样体面容。肉眼所见与儿童患者也不同，典型橘瓣状或佛手状少见。本组平坦型隆起、表面光滑有浅纵沟者27例，呈结节状、颗粒状或不规则增生凸入后鼻孔者99例，与文献［3］报道有一定差异。

本组89例患者采用局麻下经鼻内镜以吸引切割器切除腺样体，另37例在内镜下以腺样体刮匙配合自动吸引切割器手术，治疗效果均满意。腺样体位置深在，传统的刮除术不能完全暴露腺样体，操作时有一定盲目性，有损伤咽鼓管或使腺体残留的可能，术后极易发生残留或重新增生，主要位于后鼻孔附近或咽鼓管咽口附近［4］，且术中出血较多，若采用单纯表面麻醉疼痛较明显，即使部分成年病人也不能耐受。我们采用在局麻鼻内镜下切除腺样体的方法，视野清楚，能清楚显示腺样体及周围比邻，在直视下以吸引切割器切除腺样体可最大限度地避免损伤咽鼓管、软腭及后鼻孔边缘，出血少，可根据腺体组织的质地灵活调整切割器转速，并能准确判断并控制手术深度及残留情况。在表麻下行腺样体组织多点浸润麻醉可较好地使手术在基本无痛下进行，比单纯表麻手术止痛效果佳，患者耐受性好，并可应用于部分少年患者，以避免表麻或无麻手术可能给患者心理上造成的创伤。另外，此种麻醉对控制术中出血很有帮助，具有安全性高及费用低的特点。腺体组织较大者先给予刮除，再以自动吸切器或咬切钳修整，可明显缩短手术时间。本组患者中除有3例分泌性中耳炎术后症状无改善外，其他患者症状均消失或减轻，且术后3～6个月复查鼻内镜显示鼻咽部情况良好，无并发症出现，表明本方法效果满意。

局麻术前应对患者的麻醉手术可行性进行评估，以避免术中患者不能耐受终止或改为全麻。特别是对于年龄较小的患者。一般认为只要是能在术前表麻下顺利完成鼻内镜检查者，并能接受医生暗示或鼓励者即可行此手术，但应把单纯切除腺样体手术时间控制在0.5 h左右。

本组病例中多为鼻窦炎合并腺样体肥大，2者同时治疗效果良好，同时发现其合并之腺样体肥大均为腺体组织增生凸入后鼻孔，且病理发现6例细菌菌落者也为此类患者，说明了细菌感染与非儿童期腺样体肥大有关。

［1］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:348－348.

［2］李学佩，朱莉，赵蕊.成人腺样体临床和形态学研究［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(5):264－264.

［3］窦姸，何凡，杜宝军.成人腺样体肥大20例临床分析［J］.临床耳鼻喉科杂志，2000，14(5):216－217.

［4］李树华，石洪金，董卫东，等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查［J］.中华耳鼻喉头颅外科杂志，2006，41:138－139.

(收稿 2011－03－30)

【中图文分类号】 R765.9

A

1007－8991(2011)04－0048－02