超早期血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤

景英朝 姚晓腾 荆国杰 祝 刚 刘克君 谢乙团

1)广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516003 2)广东惠州市中心人民医院神经外科 惠州 516003

超早期血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤

景英朝1)姚晓腾1)荆国杰1)祝 刚2)刘克君1)谢乙团1)

1)广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516003 2)广东惠州市中心人民医院神经外科 惠州 516003

目的总结超早期血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤的技术、术后处理和临床疗效。方法使用微弹簧圈在48 h内进行血管内介入栓塞21例破裂的前交通动脉瘤，其中宽颈动脉瘤5例，行球囊辅助成形微弹簧圈栓塞术，术毕均行腰大池持续外引流术。结果栓塞21例前交通动脉瘤，其中填塞＞90%16例，填塞80% ～90%5例。19例完全康复，2例留有神经功能障碍。结论超早期血管内栓塞治疗辅以腰大池持续外引流术是治疗破裂的前交通动脉瘤的安全有效的方法。

前交通动脉瘤;血管内栓塞;腰大池置管外引流术

颅内动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要病因之一。前交通动脉瘤的发生率占全部颅内动脉瘤的31%～37%［1］。2005-01～2010-01，我院共收治126例颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤39例，占全部动脉瘤的30.9%，21例使用微弹簧圈在48 h内进行血管内介入栓塞治疗，术毕均行腰大池持续外引流术，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例中男9例，女12例;年龄20～69岁，平均(46.2±10.8)岁。临床表现均为SAH(其中1次出血18例，2次出血3例)。Hunt-Hess分级:I级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例。Ⅳ级1例。全部行CT平扫显示脑底池高密度影，经DSA确诊为前交通动脉瘤。动脉瘤大小:1.5 mm×1.5 mm×1.0 mm～9.0mm×9.0mm×8.0mm，体/颈比为1.5～3.0。

1.2 材料 电解脱性弹簧圈(美国Boston公司)，导引导管(美国Boston、Cordis公司)，导管及导丝(美国Cordis公司或美国MTI公司)。腰大池置管持续外引流材料(浙江亿人) 1.3 方法 先行DSA了解动脉瘤的位置、大小、形状与载瘤动脉关系及脑底动脉环等情况。气管插管全身麻醉下经血管内栓塞治疗，均采用微弹簧圈行瘤腔内填塞，其中5例宽颈动脉瘤，行球囊辅助成形微弹簧圈栓塞术。栓塞程度80%～90%5例，＞90%16例。栓塞时间在发病后4～48 h。术后行腰大池置管持续外引流术，引流量150～300mL/d，引流时间为6～10 d。

2 结果

栓塞后即时复查DSA示:18例前交通动脉瘤腔完全闭塞，3例遗留少许残颈显影。术中动脉瘤破裂出血1例，经栓塞治愈。发生血管痉挛1例，经动脉内灌注罂粟碱30mg后缓解。术后住院时间为7～21 d。术后3个月左右行DSA复查19例，18例动脉瘤完全不显影，1例(1枚)遗留少许残颈的动脉瘤未显影且残颈无增大表现而进行临床观察。电话随访6～24个月，19例完全康复，2例留有轻微的神经功能障碍。

3 讨论

前交通动脉是颅内动脉瘤常见的发生部位，特征性临床表现是SAH、纵裂及大脑直回血肿，危害较大，可导致病人神经功能损害甚至死亡［2］。随着血管内介入技术的应用和介入材料的发展，经血管内治疗前交通动脉瘤也有了很大的进步。

3.1 超早期血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤相对开颅夹闭手术的技术优势 前交通动脉瘤作为发病率最高的颅内动脉瘤，严重危害了人类的生存。目前国内外越来越偏重血管内介入的方法［3］。由于前交通动脉瘤的部位较深，破裂出血后急性期内脑组织肿胀而较难显露［4］。立即行开颅夹闭手术，一方面显露不清晰，容易损伤神经及血管，另一方面开颅手术多不易被患者及家属接受，拖延时间会增加再出血的风险。血管内栓塞治疗损伤较小，术后恢复较快，比较容易被患者及家属接受。

3.2 血管内拴塞治疗破裂的前交通动脉瘤的技术 前交通动脉血管内栓寒治疗时放置微导管较为困难。主要是颈内动脉分叉处与虹吸段两个血管U型弯曲连成S型血管扭曲或导引导管位置不恰当所致［5］。另外在较小的动脉瘤、动脉瘤长轴与载瘤动脉血流方向成锐角(微导管回头)时微导管头难以稳定，在大部分动脉瘤被弹簧圈闭塞后尤其明显。为此，我们根据颈内动脉的3D图象将微导管塑形。通常第1个弹簧圈选用3D圈，它可以在动脉瘤内“编筐”为下面的充填创造1个支撑结构，并在宽瘤颈架桥，防止弹簧圈移位［5］。弹簧圈的螺旋大小需与动脉瘤囊的最大直径相适应，长度必须尽可能长。在形态不规则的宽颈动脉瘤中，通过推送、回收微导管并借助弹簧圈释放的轨迹调整微导管头端位置，使3D圈较均匀地分布在动脉瘤内。尤其填塞瘤颈处的3D圈有助于减少瘤颈残留。经血管内栓塞即使是非致密性栓塞，也可在一定程度上达到止血作用，为后期进行致密栓塞或开颅夹闭动脉瘤做好准备［4］。在送入第1枚弹簧圈前，可预先将弹簧圈的第1个环进行再塑形，即将其进一步弯曲成2D形状。对于避免弹簧圈进入瘤腔时直接碰到薄弱的瘤壁或出血点而发生术中出血一定意义。栓塞程度不强求致密填塞，尤其是破裂的动脉瘤.只要动脉瘤不再显影即达到止血目的。发生血管痉挛时置人微导管有一定困难，可经导管注射少量罂粟碱。栓塞宽颈动脉瘤时我们使用了球囊辅助技术，也有文献［6］报告双导管技术将两根微导管置于瘤腔内同时送人2枚弹簧圈成功栓塞大型、宽颈动脉瘤。

3.3 血管内栓塞治疗的术后处理 血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤术后主要问题是蛛网膜下腔的血液刺激引起脑血管痉挛，发生脑缺血及脑梗死，刺激神经引起强烈的头痛。我们术后使用腰大池置管持续外引流术可尽早释放出血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，缓解头痛，减少卧床时间，能有效减少肺炎、下肢深静脉血栓等术后并发症的发生率。同时给予尼莫同预防脑血管痉挛。

3.4 前交通动脉瘤栓塞的安全性及疗效评价 本组无死亡病例，有2例留有神经功能障碍者系术前已发生的，与手术无关。电话随访6～24个月，21例中无1例再出血，经DSA复查的19例患者均未见动脉瘤复发。本研究提示:采用微弹簧圈经血管内栓塞治疗破裂的前交通动脉瘤是一种微创、安全、有效的方法。

［1］黄庆，李铁林，段传志，等.前交通动脉瘤微弹簧圈栓塞治疗效果研究［J］.中华神经医学杂志，2004，9:350-352.

［2］刘成基.脑血管外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000:106.

［3］Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al.Recommendations for the management of healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association［J］. Stroke，2000，31(11):2 742-2 750.

［4］孙淑清，吴中学，张友平，等.电解可脱性弹簧圈血管内治疗前交通动脉瘤叨［J］.南通大学学报(医学版)，2005，25(3):189.191.

［5］钟伟健，邓其峻，赵庆顺，等.前交通动脉瘤破裂急性期的血管内栓塞治疗［J］.岭南现代临床外科，2009，9 (2):134-137.

［6］Willinskyr R，Terbrugge K.Use ofa secondmicro-catheter in themanagement of a perforation during endovas-cular treatment of a cerebral aneurysm［J］.Am JNeuroradi-ol，2000，21(8):1 537-1 539.

(收稿 2011-04-01)

The very early endovascular embolization in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms

Jing Yingchao，Yao Xiaoteng，jing Guojie，et al.Dpartment of Neurosurgery，the first People's Hospital of Huizhou City，Huizhou 516003，China

ObjectiveTo evaluate the very early endovascular embolization in the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms，ostoperativemanagement and clinical efficacy.MethodsUsing micro-coil within the 48h to embolizate 21 cases ruptured anterior communicating artery aneurysms，5 cases ofwhich arewide-necked aneurysms，usingmicro-coil to embolizate aneurysmswith balloon assisted，after embolization Implementate lumbar external drainage.ResultsInterventional endovascular embolizationswere performed successfully in21cases.Among them，16 cases aneurysms were emblolized inmore than 90%，5 cases were emblolized in80%to 90.19 cases recovered fully，2 patients with neurological dysfunction.ConclusionThe very early endovascular embolization combined with lumbar external drainage was a relatively safe and effectivemethod for the treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysm.

Anterior communicating artery aneurysm;Endovascular embolization;Lumbar external drainage

R739.4

A

1007-8991(2011)04-0003-02