改良开发式Trocar直接穿刺380例临床分析

王丽英

河南舞钢市人民医院 舞钢 462500

改良开发式Trocar直接穿刺380例临床分析

王丽英

河南舞钢市人民医院 舞钢 462500

目的分析应用改良开发式Trocar直接穿刺的安全性，探讨降低Trocar直接穿刺的并发症。方法回顾性分析妇科腹腔镜手术380例开发式直接穿刺患者的临床资料。结果380例腹腔镜患者中穿刺成功378例，穿刺不顺利1例，穿刺失败1例，一次成功率99.47%。发生直接穿刺并发症1例，为皮下气肿，发生率0.26%。结论改良开发式直接穿刺减少了气腹针穿刺时发生损伤的机会，切开脐孔减少穿刺阻力或无阻力穿刺是安全实用的腹腔镜手术直接穿刺方法。

腹腔镜手术;直接穿刺;并发症

随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，直接穿刺并发症以及带来的危险性逐渐引起临床医师的注意。与直接穿刺有关的大血管损伤性并发症占全部并发症的0.05%，一旦发生可导致患者休克甚至死亡。提高腹腔镜手术质量，增加安全性，首先要降低直接穿刺并发症的发生率。2005－05～2010－05，我院妇科采用刘彦［1］改良开发式Trocar直接穿刺方法进行380例妇科腹腔镜手术。以探讨直接穿刺方法的安全性和实用性，降低并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组380例，年龄18～65岁，体质量40～90 kg。既往有妇科盆腔手术史者40例，阑尾切除史3例。有一次腹部手术史者32例，二次手术史者5例。所有患者按不同穿刺方法分为2组:第1组为切开脐孔皮肤、皮下筋膜，套管针直接穿刺。第2组为直接切开脐孔各层直达腹腔，用套管鞘插入腹腔。

1.2 穿刺方法 气管内插管全身麻醉，腹壁完全松弛后，距脐孔旁开2 cm用布巾钳钳夹皮肤，向上提起腹壁，助手用弯血管钳将脐孔暴露，尖刀刀刃向上，自脐孔底部向耻骨联合方向纵行切开脐孔皮肤10 mm。依次切开皮下及筋膜或直接切开脐孔直达腹腔。使用套管穿刺器，用布巾钳向上提起腹壁，与腹壁呈90°垂直进行穿刺。切开腹膜者，去除套管枕芯，将套管鞘直接插入腹腔。穿刺入腹腔后，接气腹管，以＜5 L/min的速度充气，气腹形成后去掉布巾钳。

1.3 判断标准 穿刺顺利:套管穿刺针(鞘)一次穿刺进入腹腔。穿刺不顺利:第二次穿刺进入腹腔。穿刺失败:2次或2次以上未进入腹腔。

2 结果

380例妇科腹腔镜手术患者中，穿刺成功378例，穿刺不顺利1例，穿刺失败1例，一次成功率99.47%。穿刺不顺利的1例患者，进行第二次穿刺成功。穿刺失败1例有盆腹腔手术史，穿刺未进入腹腔，担心盆腹腔脏器损伤改为开腹手术。本组患者中，发生第一穿刺并发症有1例，发生率0.26%，为皮下气肿，在气腹机充气时出现报警声，皮下出现捻发音。立即停止充气，重新穿刺，皮下气肿逐渐消失。发生原因主要为穿刺医师对穿刺器是否确定进入腹腔判断不太清楚。

3 讨论

腹腔镜手术的开展和普及，并发症绝对增多。直接穿刺并发症严重者可导致腹膜后大血管损伤。为此，现大部分医师进行气腹针建立气腹后再行Trocar穿刺，作为常规的腹腔镜手术进腹途径。

腹腔镜手术并未因Trocar的改进及气腹形成后进行直接穿刺降低腹膜后大血管的损伤率［2］。据统计，气腹针穿刺的并发症达14%，主要并发症为胃穿孔和髂血管损伤，而直接套管针穿刺的并发症仅为0.9%［3］。我们认为，气腹针多一步操作，有时并非因为手术医师的穿刺技术，可能因为气腹针或机器的缘故，手术者误认为气腹针进入或未进入腹腔而导致异常充气或重复操作，进而增加了损伤机会。此外，多数医师认为气腹形成后穿刺更安全，而受到误导。文献报道，穿刺引起腹膜后大血管损伤多为气腹形成后穿刺所致。直接套管针穿刺并发症明显低于气腹后穿刺，直接套管针穿刺后充气是替代气腹针穿刺的安全方法［3］。

脐孔是腹壁各组肌肉筋膜汇合处，血管少，是进行开放式直接第一穿刺的首选部位。切开穿刺部位的最大阻力处即脐孔皮下坚韧的筋膜层或切开脐孔直达腹腔，使穿刺阻力减少甚至无阻力。穿刺阻力越大，手术者对穿刺力度的控制越不容易，可能导致穿刺失控或用力过大时直接穿刺进入腹膜后大血管。因此，必须使直接穿刺时阻力越小越好，手术医师容易控制力度，本组还有直接将套管鞘插入腹腔避免了尖锐针芯损伤可能。

［1］刘彦，张惜阴.上海市14所医院近十年妇科内镜手术并发症的分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37(11):646.

［2］Mac Cordick C，Lecuru F，Rizk E，et，al.Morbidity in laparoscopic gynecological surgery:results of a prospective single center study［J］.Sury Endosc，1999，13(1):57－61.

［3］Yerdel MA，Karayalcin K，koyuncu A，et，al.Direct trocar insertion versus Veress needle insertion in laparoscopic cholecystectomy［J］.Am JSury，1999，177(3):247－249.

(收稿 2011－03－14)

【中图文分类号】 R713

B

1007－8991(2011)04－0069－02