食管癌术后吻合口瘘致降主动脉穿孔发生大出血成功抢救1例

丁雪松 罗 南 赵 夏

四川省自贡市第四人民医院胸心外科，四川 自贡 643000

食管癌术后吻合口瘘致降主动脉穿孔的病例少见。但这种并发症一旦发生，可引起致命性大出血，病人均因突发的大出血而死亡。由于这种严重并发症本身的特点和致命性，至今尚无经外科手术抢救成功的病例［1］。本病例通过降主动脉穿孔修补 (心包涤纶片包裹降主动脉穿孔处)+油纱绷带加压止血术而成功抢救病人。

病人男，66岁。因“进食哽噎感1月”入院。胃镜检查:食管下段32厘米处见新生物，病理:鳞癌。诊断:食管下段鳞癌。

2010年10月行食管癌切除食管胃弓下吻合术。术后第11天突发胸腔大出血，从引流管引出1000余毫升血液，病人呈休克状态。立刻夹闭引流管，送手术室急诊手术。原手术切口进胸，行了降主动脉穿孔修补+油纱绷带加压止血术。具体操作如下:术中见左下胸腔存在局限性脓腔一个，有脓苔粘附，并有300克血凝块，未见明显脓液。清除脓腔内血凝块后见脓腔、肺、胃侧壁粘连，且与降主动脉粘连。靠近吻合口，肺、降主动脉相粘连处可见0.8厘米窦道孔，内有肉芽组织，未见活动性出血。分开窦道可见吻合口前壁溃烂约2.0厘米，且相邻降主动脉侧壁亦可见约1.0厘米缺损，有活动性出血。压迫出血处，用心包涤纶片包裹降主动脉出血口，两端缝合。并用两卷消毒油纱绷带填压降主动脉心包涤纶片周围，油纱绷带末端从胸壁切口处引出。术后病人生命体征正常。48小时后拔出填塞的油纱，未再发生大出血。手术后第10天病人自行出院回当地医院进一步治疗。

讨论吻合口瘘致降主动脉穿孔发生的主要原因可能是食管胃吻合口瘘 (包括吻合区的胃或食管溃疡穿孔)与主动脉直接接触，继而腐蚀穿通与其接触的主动脉而引起大出血。这种极为严重的并发症发生的时间在术后18－80天不等，有时发生在术后1周之内，但多发生于术后3周左右。病人在发生主动脉穿孔前可能有胸痛、胸闷、烦躁、低热、气短及突发的不同程度的呕血或内出血症状。

本例病人通过急诊外科手术抢救成功的原因在于:在发生胸腔内大出血后，立刻夹闭引流管以形成血凝块起到暂时止血的作用，同时立刻送入手术室行剖胸探查止血术。术中用心包涤纶片包裹降主动脉穿孔处及油纱填塞压迫都起到了显著作用。病人吻合口瘘致降主动脉感染性穿孔，穿孔处降主动脉壁质脆，若采取降主动脉穿孔处直接缝合或缝线带毛毡片直接缝合都将使主动脉穿孔处撕裂的更大，无法起到止血的目的。单一采用压迫止血的方法，术后常再次发生大出血。故心包涤纶片包裹降主动脉穿孔处及填塞油纱压迫止血是抢救术后吻合口瘘致主动脉穿孔的一种有效的手段。