门诊处方不合理用药的分析

2011-08-15何丽君刘小政刘小郧

中国老年保健医学 2011年5期

何丽君刘小政刘小郧

药物为人类战胜疾病、保障身体健康发挥了积极作用，同时也带来了药物拮抗、毒副作用等一系列难解的问题，治病与致病并存。为推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，加强药物临床应用的管理，促进医疗机构和医务人员规范使用药物。本文就十堰地区小型医疗机构门诊处方中不合理用药情况进行了分析。

1.不合理用药的现状

在对门诊处方进行分析发现，不合理用药现象主要有以下几点。

1.1 重复用药主要表现为作用机制相同和抗菌谱重叠的用药。

1.2 制剂、给药途径、时间间隔、剂量的选择与患者的生理病理状况不符［1］如儿童的肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统尚未发育完善，某些经肝、肾代谢的药物易引起中毒。老年人不同程度存在脏器功能退化、新陈代谢慢、血浆蛋白含量降低等情况。妇女在月经、妊娠期间，生殖系统对某些药物比较敏感。

1.3 误用、滥用抗生素、抗感染类药物此类现象常见，许多抗生素、抗感染药物能引起肝肾功能或神经系统的损害，应充分了解患者的病理、生理状况，避免使用时经常会出现肝、肾、神经系统的损害等不良反应［2］。

1.4 联合用药引起的药物配伍禁忌可引起药物的物理与化学性质的改变，产生毒副作用。

2.不合理用药分析

2.1 重复用药的不合理使用

2.1.1 作用机制相同的重复用药:感冒同时服用维C银翘片、酚麻美敏片，由于都含有乙酰氨基酚的成分，所以即使按照说明书上的剂量吃，乙酰氨基酚的剂量也会超标，易引起不良反应。维C银翘片中含有扑热息痛，而扑热息痛合用琥乙红霉素会对药物代谢酶有影响，可能使药物的体内代谢特征发生改变，产生药物代谢性相互作用，从而影响药物疗效，增加肝脏损伤。麻黄、颠茄、洋金花等兴奋心肌的中药，与洋地黄、地高辛、毒毛K等强心药配伍，可导致心率加快，增加强心药对心脏的毒性。麻黄、枳实有类似肾上腺素样作用，与肾上腺素同用，可增加后者的毒副作用。异烟肼有兴奋中枢的副作用，麻黄、碱也能兴奋中枢，两药同用可使不良反应相加。

2.1.2 抗菌谱重叠的重复用药上呼吸道感染用青霉素联合阿莫西林克拉维钾使用，还有利巴韦林注射液联合更昔洛韦注射液等。

2.2 用药的选择与生理病理因素

2.2.1 制剂、给药途径的选择不合理不合理用药处方点评:硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%，血浆蛋白结合率为60%。舌下给药(2～3)分钟起效，5分钟达最大效应。卡孕栓该药正确用法为阴道置入，不同腔道，pH环境不同，卡孕栓专门针对阴道黏膜pH环境设计，从而有效释放药物。改变给药途径，影响药物的生物利用度。

2.2.2 生理病理因素影响喹诺酮类药物不宜用于18岁以下人群;妊高压患者禁用硝苯地平控释片;肝功不良者禁用维生素K1注射液;肾功能不全者禁用10%氯化钾注射液;高脂血症者禁用脂肪乳注射液;肾功能不全者禁用精氨酸注射液;低钾血症者禁用10%氯化钠注射液;转氨酶超正常上限3倍者禁用阿托伐他汀钙片;高氯血症者禁用氯化钠注射液;胃肠道出血者禁用多潘立酮片;肾功能不全者禁用注射用七叶皂苷钠、酚妥拉明注射液、非诺贝特胶囊、注射用N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺等;急性心肌梗死禁用注射用多索茶碱等。

2.3 误用、滥用抗生素、抗感染类药物引起的不良反应

2.3.1 不良反应抗生素的种类比较多，引起的不良反应或者是严重的不良反应涉及身体的每一个系统，如庆大霉素长期使用会造成肾脏损害，四环素大量使用会造成肝脏损害，儿童长期使用还会影响牙齿和骨骼的发育等等。

2.3.2 耐药性环境中存在的致病菌如果为耐药菌株，人体感染的都是耐药菌。细菌产生耐药性的速度远远快于我们新药开发的速度，结果是人类将重新面临很多感染性疾病的威胁。比如结核病是结核杆菌引起的传染病，很多年前结核杆菌对抗生素很敏感，结核病控制得非常好，但是，现在耐药的结核菌多了，治疗起来非常棘手，这不但引起人体死亡率的增加，同时也增加了治疗成本，造成严重的社会负担。

2.3.3 二重感染在我们人体的开放部位，比如皮肤上、肠道、鼻咽部等，存在着许多不同种类的细菌，在正常情况下，相互制约，处于一个平衡状态。人体对这种状态是适应的，不会发生疾病，但当长期使用某种抗生素后，其中的某类细菌被杀死，而另外的细菌在没有制约的情况下，就会大量繁殖、生长，引起人体的感染，这种感染也叫二重感染［3］。

2.4 联合用药引起的药物配伍禁忌

2.4.1 VitC与VitB2配伍禁忌 VitC具有还原性，最适pH值为5～6，偏酸性、碱性环境时易被氧化。VitB2为两性物质，其氧化性大于还原性，还具有生物碱样作用。当VitC与VitB2配伍发生氧化还原反应，改变其理化性质。碱性物质、微量铁、铜等离子对VitC的氧化还原反应均有催化作用，忌配伍应用。

2.4.2 西沙比利与抗抑郁药配伍禁忌抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色氨的再摄取而发挥抗抑郁作用。西沙比利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶。西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用于胃肠壁5-HT4受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。因此，两种药物合用会增强药物对肝脏的毒性。

2.4.3 碳酸氢钠与庆大霉素配伍禁忌庆大霉素的抗菌作用受pH值的影响，在碱性环境中抗菌作用增强庆大霉素在pH为8.5时的抗菌效力比pH为5.0时约强100倍。碳酸氢钠呈碱性，能提高庆大霉素抗菌作用，产生听觉及肾毒性。庆大霉素的副作用主要为对第八对颅神经有毒性，特别对前庭功能毒性大于听觉毒性。

2.4.4 地高辛与双克配伍禁忌地高辛为强心药，能刺激细胞膜内ATP酶，使钠离子通过细胞膜进入微粒体释出钙离子而产生心肌强力收缩。但剂量较大对心脏能抑制钠-钾-ATP酶，使酶的构象变化而抑制钠钾交换，使细胞膜内钠离子小量增加而钾离子减少。心肌细胞内钠离子增多，钾或镁离子降低能增加心肌对地高辛的敏感，双克的使用可引起血中电解质紊乱，如低镁、高钙及低钾。镁是心肌细胞钠钾ATP酶的激活剂。缺镁离子时钾离子不能充分汞回细胞，引起洋地黄中毒。高钙能加强心肌收缩力，抑制钠-钾-ATP酶，引起心脏期外收缩，增强洋地黄对心肌毒性。尤其是低钾时心肌应激性增强，能提高心肌对强心甙的敏感性，可导致心率加快，心率失常，如期前收缩，心动过速，甚至发生心室颤动。地高辛类强心药治疗的安全范围较小，治疗量与中毒量之间差距较接近，患者的治疗剂量由于个体差异相差较大，故洋地黄类药物与双克合用应注意［4］。