直立训练治疗血管迷走性晕厥的体会

张 垚 李 杰

血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)占晕厥的一半以上，常反复发作，虽预后良好，但也严重影响患者的工作和生活，而特定环境的发病还可能造成严重的后果。VVS尚缺乏有效的治疗方法。既往多采用β受体阻滞剂等药物治疗，最近国外有学者提出直立训练作为治疗反复发生的血管迷走性晕厥的治疗方法，两种方法效果如何，笔者通过对比β受体阻滞剂及直立训练治疗血管迷走性晕厥患者并随访观察，来探讨直立训练在血管迷走性晕厥治疗中的应用价值。

1.材料与方法

1.1 材料 2005年1月至2010年12月，我院的神经内科和急诊科直立倾斜试验结果阳性的晕厥患者90例，其中男性38例，女性52例，年龄(16～74)岁，平均31.24±10.46岁。所有患者均有明确晕厥史，经询问病史、体格检查、常规心电图、24h动态心电图、超声心动图、X线胸片、颈椎片、头颅CT及常规实验室检查，部分患者经运动试验、心内电生理检查、冠状动脉造影、脑电图或MRI等检查，均排除明确心脑血管器质性疾病原因的晕厥。将晕厥患者随机分为3组:基础治疗组30例，药物治疗组30例，直立训练组30例。

1.2 治疗方法 ①基础治疗:主要包括健康教育，告知该病的发生及预后，教其避免诱发因素，建议其增加盐及水分的摄入等;②药物治疗:在基础治疗的基础上，加用美托洛，初始剂量为12.5mg，2次/天服用，服药30天，调整剂量使心率在(60～70)次/分钟;③直立训练:在医院教授患者的训练方法，在家开始训练计划。具体的方法为靠近墙站立(双侧脚踝距墙15cm～20cm)，根据对直立体位的耐受程度，逐渐延长每次训练的时间，一旦出现先兆晕厥的症状或其他不适迅速停止，否则30分钟后停止训练;练习训练2次/天，至少持续4周。训练时要确保环境舒适和安全，以避免外伤，建议有一名家属在场监护。由患者记录每次训练的时间和症状。所有患者1个月后复查直立倾斜试验。电话随访至24个月，随访发生晕厥的情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，采用χ2检验。

2.结果

2.1 3组患者直立倾斜试验转阴率比较 治疗1个月，基础治疗组30例中转阴6例，转阴率20.00%;药物治疗组30例中转阴17例，转阴率56.67%;直立训练组30例中转阴26例，转阴率86.67%;直立训练组和药物治疗组转阴率均明显高于基础治疗组(P＜0.05);且直立训练组转阴率也明显高于药物治疗组(P＜0.05)。

2.2 3组患者晕厥复发率比较 所有患者随访24个月。基础治疗组在随访过程中有21例患者出现晕厥发作，复发率达70.0%;药物治疗组有13例患者出现了晕厥发作，复发率为43.3%;直立训练组有4例患者出现了晕厥发作，复发率为13.3%。药物治疗组和直立训练组复发率明显低于基础治疗组(P＜0.05);且直立训练组复发率也明显低于药物治疗组(P＜0.05)。

3.讨论

尽管VVS的病因和病理生理机制非常复杂，还有争议或未完全清楚，目前认为有血容量减少倾向、如限盐限水、使用强利尿药、出汗多以及献血等情况，在长时间站立、情绪刺激及某些情景如饱食、排尿、排便、咳嗽及打喷嚏等诱因的作用下，容易出现VVS。当回心血量减少时，心室的收缩增强，激活通常情况下感受牵张刺激的心脏机械性刺激感受器，并由C纤维将刺激信号传入到大脑，兴奋副交感神经中枢，产生发射性的外周血管舒张和(或)心跳减慢，造成短暂的血压减低和大脑供血不足，引起先兆晕厥或晕厥的反应。

目前对血管迷走性晕厥尚缺乏有效的治疗方法。提出的药物治疗方法，如以β受体阻滞剂为代表的美托洛尔对血管迷走神经性晕厥的治疗作用在于其负性肌力作用，降低静脉回流量突然减少时压力感受器的活性，阻断循环血中肾上腺素水平的升高，但这种理论尚未证实。β受体阻滞剂加重颈动脉窦综合征的心动过缓和其他所有神经反射性晕厥的心脏抑制作用，且循证医学显示β受体阻滞剂对自主神经功能失调性晕厥无效。

直立训练是减少血管迷走性晕厥发作的有效方法之一，其作用原理是给患者以适当的频率和强度的直立位刺激，使患者产生对直立状态的适应，降低直立位早期的交感神经兴奋，对心肺感受器这些触发神经心脏反应的位点产生脱敏的作用，从而避免晕厥的发作。

本研究显示，直立训练组和药物治疗组转阴率明显高于基础治疗组，复发率明显低于基础治疗组，且直立训练组较药物治疗组转阴率更高，复发率更低，提示直立训练有效性强于基础治疗及药物治疗，可成为防治VVS发作的有效措施，且不良反应少，特别对于心率慢的患者更有价值。