21例创伤性迟发性脾破裂诊疗体会

孟 辉

脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤，其发病率在开放性损伤中约占6%，闭合性损伤时约占25%。延迟性脾破裂是指腹部外伤48小时后出现脾破裂症状［1］，是一种特殊的脾外伤，死亡率高。我院自2006年1月至2011年6月共收治创伤性迟发性脾破裂患者21例。总结其诊疗体会，现报告如下。

1.材料和方法

1.1 材料 本组研究病例共21例，其中男性16例，女性5例，年龄(13～60)岁。致伤原因:车祸伤15例，高处坠落伤3例，击伤2例，跌伤1例。全组均为闭合性腹部损伤，均在受伤后48小时出现症状，其中延迟性脾破裂隐匿期(2～7)天17例，(8～14)天3例，14小时以上1例。

1.2 临床表现与体征 本组21例均在伤后48h出现腹痛，18例有典型的伤后左上腹疼痛、缓解、突然全腹疼痛的过程。出现休克症状13例。全组有不同程度的贫血，腹穿抽出不凝血19例，CT检查14例，提示脾损伤，均经手术证实。

1.3 治疗 全组病例均在迅速扩容下行手术探查脾切除。术中发现脾包膜与实质有不同程度的分离和剥脱。腹腔内积血1000ml以下3例，(1000～2000)ml 16例，2000ml以上2例。

2.结果

21例患者手术治疗均获成功。术后并发腹腔感染1例，切口感染1例，经保守治疗痊愈。

3.讨论

创伤性迟发性脾破裂是指脾脏受伤后被膜下出血，或是脾被膜下的裂口不大，出血缓慢，血液凝固或大网膜包裹裂口而暂时不出血，48h或更长时间以后才出现腹腔出血症状［1］。

3.1 早期诊断 由于出血的症状出现时间距受伤时间长短不一，约80%在受伤2周内［2］，个别病例长达数周或数月，甚至更长，加之早期症状不典型，因此早期诊断较困难，容易误诊。本组伤后14天以上发生脾破裂出血1例。延迟性脾破裂变化快，病情重，死亡率高。根据本组21例患者的临床资料分析脾创伤后出现迟发性大出血的主要原因有:①临床检查的误区，腹部闭合性损伤多合并其他脏器损伤，特别是合并胸部创伤，胸部症状及体征明显，而脾损伤无破裂出血时，腹膜刺激征少见，早期血压的检查、超声检查可能受肺部气体影响而漏诊，尤其对脾上极的损伤检查时更易出现。②外伤时，脾出血后缩小，使出血停止，随着血液循环量的增加和血压的增高，脾储血量增加，受损的小血管和血窦扩张，造成进行性出血而血肿逐步增大，致脾被膜破裂引起大出血［3］。其他因素，如创伤后剧烈运动导致再次受伤、脾脏自身疾病、凝血障碍、高血压等。综上所述，不难理解迟发性脾破裂发生的隐匿性。因此，提高广大基层医生对该病的认识，对于临床表现不典型或被复合伤掩盖者要高度重视，尤其对左胸部创伤合并肋骨骨折后左胸部持续性痛，脾浊音界扩大没有固定性压痛点，应高度怀疑脾破裂。

3.2 及时必要的检查 腹腔穿刺是首选诊疗方法，如阴性不能排除者，可重复穿刺及联合腹腔灌洗、反复B超或X线检查，必要时进行CT检查，可避免漏诊、误诊。B超检查能提示液性暗区，能多次、动态观察，对脾被膜下血肿的诊断价值较大;CT和MRI检查有特异性的诊断价值［4］。本组延迟性脾破裂隐匿期在2周内20例，占95.2%。因此，伤后严密观察时间应不少于2周。对可疑患者应仔细询问受伤的时间、部位、程度等;对疑诊有延迟性脾破裂者，应常规作诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗;一次穿刺阴性绝不能轻易排除脾破裂的可能性，应反复多部位穿刺，必要时配合B超、CT或MRI检查。

3.3 治疗 因延迟性脾破裂突然发生，来势凶猛，患者可迅速进入休克。本病的治疗以手术为主，由于病程长，脾裂口有血凝块不易清除和止血，局部组织水肿粘连，不易行脾修补术及部分切除，一般主张行脾切除术［5］。本组病例全部脾切除。

综上所述，创伤性迟发性脾破裂变化快，病情重，死亡率高，易被误诊、漏诊，加强对本病诊治的认识，提高创伤性迟发性脾破裂临床诊断率在基层医院工作中显得尤为重要。

1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:1330.

2 邱云峰，许海民，陈虹，等.外伤性延迟性脾破裂的诊断和治疗:附28 例［J］.中华肝胆外科杂志，2008，14(8):575-576.

3 吴荣进.迟发性脾脏血肿［J］.国外医学外科学分册，1998，25(6):364-365.

4 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:404.

5 曹金铎，陈道达.脾脏外科［M］.北京:人民卫生出版社.2002:180-183.