麻醉诱导药物用于高龄患者的临床观察

张 波

随着人们生活水平和医疗保健的进步以及寿命的延长，高龄患者接受手术治疗的数量也随之增多。由于高龄患者伴有全身器官功能减退、组织、细胞退行性改变［1］，以及各种麻醉药物本身具有一定的缺陷，高龄患者对麻醉药物的耐受力也会随之下降。本文旨在研究高龄患者全身麻醉诱导期间安全和注意事项。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2010年4月至2011年7月期间行腹部择期手术的老年患者64例，其中男性40例，女性24例，年龄(88～99)岁，ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。手术种类:胃及十二指肠疾病14例，胆系疾病26例，肠梗阻及结肠癌13例，其他疾病11例。排除标准:低危手术、拟行心脏手术的患者，ASA分级Ⅰ级、Ⅴ级或以上，合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病，不能合作者(精神异常、意识障碍、智力障碍)，HIV阳性者，对所应用的麻醉药物过敏，有恶性高热家族史或者恶性高热病史者。

1.2 方法

1.2.1 手术前用药:术前半小时常规进行肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。

1.2.2 麻醉方式和麻醉诱导药物的选择:选择适合高龄患者的静脉快速诱导插管方法［2］。患者入手术室后均先按林格氏液(6～8)ml/kg给予补液，监测心电图(ECG)、SpO2、心率(HR)，局麻下经桡动脉置管直接测压。麻醉诱导药物为依托咪酯0.3mg/kg或异丙酚1.5mg/kg、瑞芬太尼(2～4)μg/kg、司可林1.5mg/kg。麻醉维持用药均为异丙酚0.1mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)持续泵入，间断静脉注射维库溴铵维持肌肉松驰。麻醉中循环不稳定＞1分钟，如收缩压(SBP)＜80mmHg，给麻黄素10mg;HR＜50次/min，给阿托品0.25mg。高龄患者心血管系统的退行性变使体内的药物分布、半衰期结合率、消除率等都大受影响。因此，术中应避免使用对心血管抑制作用较强的药物，以防止麻醉药物过量［3］。另外，用药时机也很重要，在麻醉药浓度即将下降至临界值时应及时追加药物。

1.3 监测项目 麻醉诱导前(T0)、诱导后插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后5分钟(T3)、插管后10分钟(T4)、插管后20分钟(T5)、切皮前(T6)的血压、HR、动脉血压和SpO2。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件包。计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

使用异丙酚麻醉诱导后出现循环抑制，血压、心率降低明显。低血压发生率为60%(6/10)，依托咪酯麻醉诱导低血压发生率为10%(1/10)，两者相比差异有显著性(P＜0.05)。麻黄素用量异丙酚组为1.0±3.16mg，与依托咪酯组的6.0±3.94mg相比，差异有非常显著性(P＜0.01)。气管插管及切皮时血压心率无明显改变。术毕睁眼时心率明显加快，而各阶段的血氧饱和度无变化。

3.讨论

3.1 我国老年人口逐年增加，由于其特殊的病理生理状态，高龄患者常伴有与衰老有关的慢性疾病，尤其是心肺脑等疾病，以及各种麻醉方式和麻醉药物本身具有的一些缺陷，使这类患者的麻醉处理相当棘手［4］。由于老年患者的椎间孔闭塞，椎管狭窄，反应迟钝或有生理障碍，如老年性痴呆、重听等因素［5］，不能给麻醉医生提供正确的信息，极可能使追加药物过量发生严重意外。全身麻醉的优点是术中可保持充足的供氧，麻醉深浅易于控制，故易于保持患者循环状态的稳定性;缺点是气管插管、拔管等操作会引起患者循环系统的剧烈波动，患者易发生心肌缺血、高血压等危险状况［6］。故诱导药物的剂量应合理搭配，整个诱导过程中要尽量避免患者缺氧、呛咳、屏气等情况发生。因此，维持麻醉诱导过程中循环系统的稳定，是老年患者麻醉管理的关键所在［7］。

3.2 临床研究证实，异丙酚诱导后全身血压会发生急剧降低［8］，心排血量下降伴外周血管阻力降低，高龄患者尤其明显。本研究发现，异丙酚用1.5mg/kg，低血压发生率达60%，有的患者甚至用量达1.0mg/kg时，已有严重的血压下降。此外，插管后血压明显上升，表明芬太尼4μg/kg对插管反应抑制作用不理想。因此，在大于65岁老年人群中，低血压发生率较高，故较少与异丙酚合用［9］。

3.3 依托咪酯对患者心血管的抑制作用比较轻微，麻醉诱导快，患者苏醒快而完全;瑞芬太尼作用快，镇痛作用强，能较好抑制插管反应及术中应激反应。在本研究中，采用瑞芬太尼与依托咪酯合用于高龄手术患者的麻醉诱导，仅1例发生低血压，且插管反应较轻，可有效维持麻醉诱导期的血流动力学平稳状态，二者结合是高龄及危重患者的首选麻醉诱导药物。

综上所述，高龄患者麻醉方案的选择需根据患者的具体情况而定。掌握麻醉的特殊性、药物的药理作用等，选择合适的诱导方法，适量的麻醉诱导用药和注意给药速度，在一定程度上可保持循环稳定，减少神经系统的损害。另外，用药时机也很重要，在麻醉药浓度即将下降至临界值时应及时追加药物。因此，制定个体化麻醉用药方案，确保麻醉诱导期血流动力学平稳，是高龄手术患者的理想麻醉诱导方法和用药。

1 朱谦，刘莎莎，贾乃光.单侧蛛网膜下腔阻滞对老年患者循环呼吸系统的影响［J］.中国心血管病研究杂志，2005，9(3):661-664.

2 Groban L，Zvara DA，Deal DD，et al.Thoracicepidural an esthesia reduces infarct size in a canine model of myocardial ischemia and reperfusioninjury［J］.J Card iothorac Vasc Anesth，1999，13(5):579-585.

3 蔡永贤，李丽华.126例老年人心脏病施行非心脏手术的麻醉处理［J］.宁夏医学杂志，2005，7(2):128-130.

4 刘文奇.硬脊联合麻醉在老年患者手术中的应用体会［J］.实用医学杂志，2003，19(3):221.

5 谭克益，何小华.低剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术的效果［J］.广东医学，2003，24(9):978-979.

6 陈绍洋，张英民，梁良.术后不同镇痛方法对神经内分泌和细胞因子的影响［J］.中华麻醉学杂志，2005，20(9):532-535.

7 张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治［J］.临床麻醉学杂志，2001，17(9):673.

8 王建波，盖荣华，来庆阁，等.异丙酚对血压、心率及内皮依赖性血管调节的影响［J］.临床麻醉学杂志，2000，16(2):611.

9 吴新民，叶铁虎，岳云，等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(4):245-248.