普通接骨板和锁定接骨板治疗肱骨干骨折的疗效比较

肖信约，丁 帅，尹广位，王 俊，姜 波，施祥飞，李枝杨，杨春荣

（宣威市中医院 骨伤科，云南 宣威 655400）

肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下至内外髁上2cm处的骨折，在临床上较为常见，主要表现为患臂疼痛、肿胀、不能抬举，且有明显的纵轴叩击痛和压痛[1]。该骨折因类型繁多和其独特的生物力学特点，给治疗带来了一定难度。若处理不当，可造成血管、神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合及断端分离。肱骨干骨折是上肢常见的骨折，需手术治疗的肱骨骨折，固定方法首选钢板已被普遍认同。以往多采用前外侧入路钢板内固定，但由于肱骨中下段前外侧骨面形态不利于钢板放置，而且由于桡神经与肱骨的解剖关系，术中需显露桡神经，易导致医源性桡神经损伤。所以在操作过程中选用何种手术入路和内固定方法，是关系到复位内固定操作能否顺利进行和治疗效果优劣的两个主要因素。目前多采用前外侧切口、后正中切口、前侧入路及内侧切口进行钢板内固定。2008年3月～2011年5月本院采用前外侧入路用普通接骨板（下简称：前外普） 与前侧入路用锁定接骨板（下简称：前锁定）治疗肱骨干骨折的疗效作一比较。

临床资料 本组患者共计46例，男30例，女16例。年龄18～59岁，平均35岁。所选择病例均为非陈旧性骨折。受伤原因：交通伤13例，平地跌伤5例，高处坠落伤9例，重物砸伤19例。按AO分型：A型25例；B1型8例，B2型6例，B3型5例；C1型2例。闭合骨折40例，开放骨折6例，其中Gustilo&AndersonⅠ型4例，Gustilo&AndersonⅡ型2例[2]。无合并桡神经损伤病例。手术入路经前外侧和前侧，内固定物选用普通接骨板和锁定接骨板，固定位置将钢板置于肱骨前外侧和前侧。手术时间选择在伤后5～12d，平均6.5d。

治疗方法 1.术前准备：患者入院后根据患者具体情况，闭合性骨折常规给予手法整复，拔伸牵引，尽量纠正患肢的短缩，为手术中能够较好复位做准备，石膏托超肩关节、超肘关节外固定，开放性骨折常规清创后，行手法整复石膏托超肩关节、超肘关节外固定。开放性骨折根据创口情况合理使用抗生素5～7d。待肿胀消退后，择期手术治疗。手术时间的选择：闭合性骨折常规5～9d，开放性性骨折常规9～12d，同时入院后积极完善3大常规，心电图，血生化等检查。了解患者全身情况，若有特殊，及时请他科会诊，完善术前准备。待术。

2.材料准备：C型臂或G型臂X光透视机，限制型上肢普通接骨板和限制型上肢锁定接骨板及其手术配套器械。

3.手术和麻醉方法：38例患者采用臂丛神经阻滞麻醉，8例全身麻醉。经前外侧入路（24例：其中中上1/3骨折5例，中段骨折13例，中下1/3骨折6例）：患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾后，以骨折端为中心，自三角肌止点前缘沿肱二头肌外侧缘向下延伸，止于肘部。切开皮肤和深筋膜后，从肱三头肌和肱肌之间分离进入，将肱三头肌牵向外侧，肱肌和肱二头肌牵向内侧，即可显露骨折处。在外侧肌间隙寻找及游离桡神经，用乳胶条牵开保护。暴露骨折端后，纵形切开骨膜并剥离致所需长度，清理骨折端血块及肉芽组织。然后屈肘，由助手牵引前臂，术者用骨钩钩住断端帮助牵引使之复位或用成角复位法复位，注意成角方向，避免损伤桡神经、血管。复位后，选择适当长度的接骨板（骨折上下端各3～4孔），置于肱骨外侧，用持骨器固定并维持对位，然后逐一钻孔，拧入螺丝钉。

经前侧入路微创经皮钢板内固定术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO） （22例：其中中上1/3骨折11例，中段骨折7例，中下1/3骨折4例）：患者取仰卧位，保持前臂外展90°前臂外旋位。常规术野消毒铺巾，在肩峰下方6cm左右做长约3～5cm的近侧切口，沿肱二头肌内侧及三角肌、头静脉外侧分离到骨膜。同样长度的远端切口位于肱二头肌外侧缘，自肘窝上方5cm处开始向近端延伸，识别前臂外侧皮神经并加以保护，将肱肌远端1/3纵向劈开以显露肱骨前面。在两切口间肱肌下通过骨膜剥离器做一骨膜外隧道。插入锁定接骨板，在C臂X光机的指引下调整钢板的位置，尽量选择长一些的锁定板固定。调整好钢板位置后，一般先在最靠近骨折端的位置远、近端各用一枚普通皮质骨螺钉固定锁定板。在C臂指引下反复调整，达到理想的骨折复位。一助手手握患肢，中立位拔伸牵引，术者用手指顺着骨隧道方向调整骨折端位置，反复调整，使骨折复位。若复位困难，可稍做术口延长。复位满意后，以锁定钉固定接骨板。保证远近端各有3枚锁钉固定，不稳定的长楔形和粉碎性骨折可视情况加多螺钉固定数目以增强固定的可靠性。

术后处理：术后常规使用抗生素7d，用三角巾或肩肘石膏托固定，拆线后可改用小夹板固定。早期行肩关节、肘关节伸屈活动，特别是肘关节伸屈活动。避免直立位作肩关节伸及外展运动。

注意事项：1.显露切开上段避免损伤头静脉，下段注意保护前臂外侧皮神经。2.术中三角肌与胸大肌间分离头静脉，并将三角肌一同向外侧牵开，尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支，可有效防止术后出血因三角肌等肩关节周围组织静脉回流不畅导致术后肿胀。

结 果 两组患者均顺利完成手术。所有患者术后获得6～18个月随访，骨折均骨性愈合，术后“前外普”组出现桡神经医源性损伤者4例，术后3～5随访各月均恢复良好，所有患者未发生术后感染，继发移位及内固定物失败或断裂等并发症。力线均为良好。末次随访时，肩关节前屈135°～180°（平均 172°），后伸 20°～40°（平均35°），内收 25°～40°（平均 36°），外展 70～90°（平均 85°），内旋 60°～80°（平均 73°），外旋 20°～30°（平均 24°）；肘关节屈曲 115°～140°（平均 133°），过伸 0°～10°（平均 3°）；旋前 70°～85°（平均 78°），旋后 70°～85°（平均 76°）。DASH 评分 6～36 分（平均8分）[3]。

讨 论 经前外侧入路普通接骨板内固定：是临床所常采用的内固定手术入路，优点在于：使用普通接骨板即可达到良好固定，对于经济条件欠佳的患者可优先采用。对于桡神经有损伤的患者，可一个切口解决桡神经探查和骨折复位内固定两方面的问题，优先采用。切开复位，使骨折暴露充分，复位固定的时间缩短，对于骨折复位难度大者可优先采用。缺点在于：因为桡神经特殊的解剖位置，在手术当中往往不能避开桡神经操作，不可避免的术后患者常有桡神经损伤、牵拉症状，给患者术后患肢功能的恢复，患肢的功能锻炼带来新的问题。而且在手术过程中和术后内固定取出过程中，肱骨骨折缺乏止血带使用的条件，肱骨周围组织较丰厚，局部渗血，加重创伤，术中难于辨认某些组织（如疤痕组织） 和神经粘连在一起，往往容易误伤桡神经。再次出现桡神经损伤、牵拉症状。为患者的康复，生活带来不必要的麻烦。骨折恢复周期延长。

经前侧入路锁定接骨板内固定：为解决桡神经牵拉，损伤的问题，尝试从前侧入路闭合复位内固定术，此技术可行的重要解剖学基础是肱骨前侧扁平，钢板容易贴附，桡神经在肱骨后侧及前外侧走行，并不经过肱骨前方，且上臂旋后后，桡神经进一步远离肱骨[4]。优点：可有效避开桡神经，避免桡神经的损伤，经皮肌肉隧道下插入钢板进行骨折端桥接固定，可最大限度地保护骨折端血供，对骨膜剥离少，有效的避免了骨折延迟愈合，不愈合的发生。骨折愈合时间缩短。缺点：术中复位有一点的困难，必须有C型臂或G型臂X光透视机技术支持，术后可能多次透视，对患者和医务人员造成一定的影响。术后行内固定取出时，有一定的困难，内固定取出过程中可能出现锁定钉断钉、滑钉等情况而残留。有文献报道，锁定接骨板系统拆除困难发生率高达40.4%[5]。

综上所述，传统钢板固定肱骨干骨折已被证明可以取得较高的愈合率及满意的肩肘关节功能，但广泛的切开及骨膜剥离，对软组织血供破坏较大，切开造成不愈合的几率大大增加。故选择前侧入路要尽可能选择锁定接骨板，最大限度的减少骨折迟愈合、不愈合的发生；MIPPO钢板的锁定螺孔配合锁定螺钉，将螺钉牢牢锁定在钢板上，不会在钢板和骨之间产生压力，其作用犹如安置在体内的外固定支架，从而对钢板下骨膜的毛细血管网影响较小，较少影响钢板下骨的愈合。其独特的几何形状使得接骨板的刚度均匀分布，减少了应力集中和应力遮挡。有学者[6]报道，MIPO钢板治疗四肢骨折，临床疗效非常满意，取得了比过去以往传统接骨板更高的骨折愈合率和更小的感染率，特别是对于复杂骨折、粉碎性骨折和软组织损伤较重的骨折，MIPPO钢板比传统钢板具有更为显著的优势。但作为基层医院而言，由于患者经济条件差，经济承受能力有限，在固定材料的选择上传统钢板固定还将长期被基层的骨科同仁采用。

［1］王亦璁，主编.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：60.

［2］邱贵兴，费起礼，胡永成，等.骨科疾病的分类和分型标准[M].北京：人民卫生出版社，2009：3.

［3］张世民，李海丰，黄轶刚，主编.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：8.

［4］罗从风，姜锐，胡晨方，等.锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2006，11， （8）：11.

［5］徐龙伟，季卫平，梁伟，等.锁定接骨板拆除困难原因分析与对策[J].浙江创伤外科，2010，6（15）：3.

［6］杨运发，侯之后，徐中和，等.微创经皮LCP或LISS内固定治疗膝关节周围骨折[J].临床骨科杂志，2006，9（5）：440-441.