老年患者股骨转子间骨折40例治疗体会

孙熙灿

（宣威市第一人民医院，云南 宣威 655400）

目前，中国正处于人口老龄化和老年骨质疏松疾病的加速上升时期，老年股骨转子间骨折发生率呈逐年增长，既往多采用保守牵引治疗，近几年来由于固定材料的不断进展及生物力学研究的深入，股骨转子间骨折的相关治疗方法种类越来越多，目前比较认可的是按照骨折的分类决定治疗方式。自2005年6月～2010年1月，本院通过手术治疗65岁以上股骨转子间骨折患者，获得随访的共40例，现将治疗体会总结如下。

资料与方法 所选病例共40例。其中男22例，女18例，年龄65～88岁，平均71.5岁。骨折按Evans分型，I型6例，II型20例，III型8例，IV型6例。共有31例并存内科疾病，占89.7%。内固定物共两种，分别为动力髋螺钉（DHS）及股骨近端解剖钢板[1]。

治疗方法：入院后进行详细地查体和理化检验，了解患者受伤前全身情况及生活能力、情绪、精神状态，积极治疗内科合并症，如将糖尿病患者血糖控制在6.5～8.0mmol／L，高血压患者应用降压药使收缩压控制在150～160mmHg，舒张压在70～80mmHg，慢性支气管炎应用抗生素静脉点滴，控制感染，全身状况较差者应予支持疗法。DHS内固定28例，其中I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，患侧臀部垫高，取髋关节外侧切口，以显露大转子和股骨上段及骨折部位，直视下复位。在C形臂X线机透视下沿股骨颈钻入导针，扩孔，攻丝后，取相应长度滑动加压钉拧入，接套简钢板及螺钉固定。股骨近端解剖钢板固定12例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，患者平卧于牵引床上，在C臂X光机的透视下复位良好，于股骨大转子外侧作一合适直切口，切开阔筋膜张肌，植入股骨近端解剖钢板，在C形臂X线机透视下钢板摆放良好，予骨折近、远端分别植入一克氏固定锁定板，植入锁行导向器及打孔、锁钉。对于有大块碎骨片者可用扎丝捆扎后固定于原位。

结 果 所选病例均无死亡病例，平均骨折愈合时间4.5个月。术后出现各种并发症13例，约占33%。经积极处理术后并发症，并未延长平均住院日。随访时间平均22个月，3例植入物断裂，2例植人物周围松动，1例植入物周围骨折，1例髋内翻，1例深静脉血栓，术后并发症发生较多的是采用DHS固定，主要是髋内翻、内固定断裂。

讨 论 老年人股骨转子间骨折的治疗，关键有2点[2]：①降低死亡率；②减少髋内翻的发生率。老年人骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加，因此老年人股骨转子间一般多是粉碎型不稳定性骨折，绝大多数患者需行手术内固定，才能使骨折获得良好的复位及牢固，患者才能早期离床活动，从而大大减少因长期卧床引起的严重并发症，有学者报道，此类患者保守治疗死亡率高达41%。随着骨科内固定材料的更新改进，对股骨转子间骨折的内固定器械有了更多的选择，但大致分为侧钢板式与髓内钉式。本组病例均选用侧钢板式固定，对稳定的EvansI型、II型骨折采用闭合复位，有限切开DHS内固定。对不稳定的EvansIII型及IV型骨折，笔者选用股骨近端解剖型钢板内固定。20世纪70年代以来，DHS一直是治疗转子周围骨折的“金标准”，DHS系统使用在股骨上端外侧皮质进行固定，具有张力带作用，对骨折端有持续的动态轴向加压作用，对骨折断面有刺激性，可以促进愈合时间。但随着医学的发展，人们发现DHS使用过程亦存在诸多缺点：在固定过程中股骨颈骨量丧失大，术中失血较多，系统缺乏有效的抗旋转能力，松动后不易再牢固固定，它对于累及大粗隆的、严重粉碎的粗隆下或逆粗隆间骨折，以及骨折波股骨矩与内侧骨皮质的不稳定骨折，骨折线位于进钉处时，应力容易集中于钉板结合处，从而导致螺钉切割股骨头后松动、断钉或钢板的疲劳断裂等。

股骨近端解剖加压钢板为近10年来治疗股骨转子间骨折的新型内固定方式。其固定的优点为：①打入股骨颈的3根螺钉呈三角形排列，这3枚钉可进行角度的调整，在股骨颈内形成一个三角形柱状固定，螺钉直径较细，对股骨头、颈内的松质骨血运破坏较小，其拉力螺钉的把持力度更大，有利于小转子复位，恢复内侧皮质完整性。②股骨近端解剖加压钢板承重设计具有弹性和较低的刚度，与传统钢板相比在骨植入物界面产生的应力峰值低，因而不易发生骨块的再移位和内固定物松动，为股骨转子间骨折的治疗带来了新的选择。③螺钉尾部与钢板锁定后，带锁定头的螺钉被牢固锁扣于接骨板，板钉之间的整体稳定相当于内固定支架，而不是依靠钢板与骨面之间的摩擦力，固定强度明显增加，即使大转子粉碎较重，亦不会导致压缩。④螺钉与钢板角度固定维持颈干角不变，明显减少髋内翻的发生率。

综上所述，对于股骨转子间骨折的治疗方法是多种多样的，目前普片达成的共识是：保守治疗由于存在治疗时间长、并发症多的原因目前临床上除内科条件较差的患者外多不考虑，应尽早采用手术方法治疗。DHS和近端解剖钢板是目前治疗老年股骨转子间骨折股骨近端解剖钢板常用的内固定系统之一，适用于各种股骨转子间骨折。并具以下优点[3]：①手术操作相对简单，适用，易于掌握；②经济实惠；③具有滑动和加压双重功能，固定符合生物力学要求。不失为老年患者股骨转子间骨折的好的治疗方法，值得基层医生重视，值得基层医院中推广。

［1］胡天志,朱美忠,陈滔.高龄转子间骨折4种手术方式167例疗效分析[J].重庆医学,2011,4O(1O):966-977.

［2］成明侍,郑万平,官建.老年人股骨转子间骨折102例治疗体会[J].中国临床实用医学,2008,2(4)92-93.

［3］王玉松,罗丽莉,严贤科.老年高龄股骨转子间骨折42例手术治疗体会[J].贵州医药,2007,31(1):25.