输尿管镜或微创经皮肾镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石290例报告

张贵福，王跃强，杨剑兵，黄 曦，卫 娜，杨智明 招云亮

（红河州第一人民医院 泌尿外科，云南 蒙自 661100）

输尿管上段结石采用传统的开放手术，创伤大，并发症多；体外冲击波碎石术，创伤小，但疗效受多方面因素影响而不确定，对输尿管及其周围组织可能有一定的损伤；气压弹道碎石术，创伤小，碎石效果肯定，但不能同时切除息肉或止血，输尿管穿孔、出血等并发症也不少。我院2005年4月～2010年12月采用输尿管镜或微创经皮肾镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石290例，疗效满意。现报告如下。

资料与方法 临床资料：本组290例，男178例，女112例。年龄17～76岁，平均32岁。左输尿管上段结石131例，右输尿管上段结石120例，双侧输尿管上段结石30例，独肾合并输尿管上段结石 9例。结石横径 0.7～1.5 cm（平均1.1cm），长径1.3～2.1cm（平均1.8cm）。结石数目：1枚者236例，2～6枚者54例（平均2.5枚）。12例曾行输尿管镜气压弹道碎石术，108例曾行体外冲击波碎石术，170例曾行中药排石治疗。肾轻度积水96例，肾中度积水129例，肾重度积水65例；合并输尿管息肉48例；合并肾功能不全 15例，术前血肌酐为 （180～1018）μmol/L［我院血肌酐正常参考值 （40～133）μmol/L］。

病例选择标准：输尿管上段结石横径＞0.7 cm、长径＞1.3 cm，药物排石无效者或体外冲击波碎石无效、输尿管镜气压弹道碎石术后结石残留、输尿管“石街”形成，结石合并息肉、肉芽、输尿管狭窄患者。

手术方法：连续硬膜外麻醉，膀胱截石位或俯卧位，在影像系统监视、腔内灌注泵生理盐水冲洗下，自尿道外口插入输尿管镜（Wolf F8～9.8）至膀胱，在安全导丝引导下进镜至输尿管上段；或在B超引导下行微创经皮肾穿刺，建立皮肾通道并置入F16Peel-away鞘，在影像系统监视、腔内灌注泵生理盐水冲洗下，自工作鞘插入肾镜（Wolf F8.5～11.5）至肾盂，在安全导丝引导下进镜至输尿管上段，窥见结石后，用能量/频率为0.2～3.0J/5～20Hz的钬激光机（设置功率0.6～1.2J/6～10Hz），直径为360μm的钬激光传导光纤将结石粉碎，同时将合并的输尿管息肉切除。对于术前肾重度积水、肾功能不全患者，先行经皮肾穿刺造瘘术引流尿液，等待肾功能恢复正常，再行输尿管镜或微创经皮肾镜钬激光碎石治疗。术后留置尿管2～5d，留置输尿管导管1～3d或双J管2～4周，微创经皮肾镜钬激光碎石治疗，留置肾造瘘管2～5 d，防治感染。术后随访肾功能、B超及排泄性尿路造影等。

结 果 在290例中，180例输尿管镜钬激光碎石治疗，手术时间15～40min，平均27min，术中彻底切除输尿管息肉，无输尿管穿孔、大出血等严重并发症；术后有不同程度的尿道膀胱刺激症状；术后72h内8例出现高热、手术侧腰痛，给抗感染治愈；术后住院2～8d，平均4d；结石排净时间3～5周（平均3.5周）。103例微创经皮肾镜钬激光碎石治疗，手术时间30～70min，平均45min；术中彻底切除输尿管息肉，无输尿管穿孔、大出血等严重并发症；术中15例出现液体外渗，经利尿、抗感染治愈；术中10例出血，给止血剂、术后夹闭肾造瘘管，出血停止；术后有不同程度的尿道膀胱刺激症状；术后住院5～11d，平均7d；结石排净时间3～5周（平均3.5周）。7例因无法插入输尿管镜，结石位于第四腰椎横突水平以下，不宜微创经皮肾镜钬激光碎石治疗，术中转开放手术取石。254例术后随访2～14个月，平均8个月，无结石残留，无息肉复发，肾积水消失，肾功能恢复正常，无并发症。

讨 论 钬激光波长为2100nm，具有以下特征：1、使用性价比高，一机多用，既可以碎石，又可以行软组织的切割、汽化手术；2、穿透深度浅，组织穿透深度＜0.5mm，使用安全；3、组织的汽化凝固效率高，止血效果确切，手术视野好。其方向性好，能量的95%被周围5mm的水介质吸收，脉冲持续时间（250-350us）远远小于组织的热传导时间（1ms），不仅适用又非常安全，不易引起输尿管穿孔，而且在如此短的时间激光的峰值功率高达10kw，足以粉碎各种成分的结石，包括草酸钙和胱氨酸这类难以用其他方法粉碎的结石[1]。与气压弹道碎石相比，钬激光具有碎石过程中对结石的位移小，结石不易回冲至肾脏，碎石成功率高；碎石块体积小，易排石，碎石后结石排净率高等特点[2]。Sofer等[3]研究了上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性，结果显示输尿管上段结石完全清除率为97%，术后仅有0.35%的患者出现输尿管狭窄。笔者认为输尿管镜或微创经皮肾镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石具有创伤小、安全、疗效确切、病人痛苦小，恢复快等优点。所以该方法可作为治疗输尿管上段结石的首选方法，尤其适用于输尿管上段结石合并息肉、肉芽、输尿管狭窄的患者。

在术式选择及治疗上，笔者的体会是：先试行输尿管镜钬激光碎石治疗，该术式体表无创伤，术中创伤小，并发症少，术后恢复快，但须警惕逆行感染，碎石颗粒需要术后自行排出。如果因输尿管弯曲、狭窄等因素无法插入输尿管镜，结石位于第四腰椎横突水平以上或输尿管镜钬激光碎石治疗术中输尿管上段结石移位到肾脏再改微创经皮肾镜钬激光碎石治疗，该术式在建立皮肾通道时，易出血，术中冲洗液及尿外渗致肾周感染，但可同时探查并治疗各肾盂、肾盏疾病，大部分碎石颗粒术中可以取出。输尿管镜钬激光碎石时，在保证视野清晰的前提下，冲洗液压力一般维持在 200～300mmHg（1mmHg=0.133 kPa）[4]，以防止结石移位至肾脏；钬激光传导光纤将结石压向输尿管壁，以“蚕食法”[5]碎石；钬激光碎石时设置功率为0.8～1.2J/8～10Hz，碎石时起始功率一般为0.6J/6 Hz[6]。脉冲能量若＞1.0J，有可能使结石移位或碎裂为几大块[5]。笔者认为：输尿管镜钬激光碎石治疗，碎石屑直径应＜2mm，否则大碎石块被冲向肾脏，进一步碎石时，不易固定，手术时间延长；合并息肉时，应尽量先碎石，再处理息肉，否则结石易移位，切割、汽化的组织不易与结石分辨可影响碎石视野。微创经皮肾镜钬激光碎石方法、设置功率与输尿管镜钬激光碎石相同，但是冲洗液压力可适当调高，更有利于碎石屑从工作鞘与肾镜间隙冲出或有助于细小碎石屑从输尿管冲入膀胱后自行排出。

输尿管镜或微创经皮肾镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石创伤小，但术后输尿管、肾盂及肾盏黏膜均会有不同程度的水肿、甚至出血，碎石屑不易排出导致术后输尿管“石街”形成，引起梗阻、感染而影响肾功能。Cheun等[7]认为钬激光碎石术后不需留置支架管。但本组283例术后均留置输尿管支架管，笔者认为：输尿管上段单枚结石，结石长径＜1.5cm，无合并息肉、肾功能不全，仅轻、中度肾积水，经输尿管镜钬激光碎石治疗，手术时间短（＜25min），损伤较小，留置输尿管导管即可，术后3d内拔除；输尿管上段结石数目≥2枚，结石长径≥1.5cm，合并息肉，术前肾功能不全、重度肾积水，手术时间长（≥25 min），有输尿管、肾盂、肾盏黏膜损伤，留置输尿管“双J管”2～4周。输尿管支架管可以防止输尿管黏膜水肿导致的梗阻、感染；可以减轻术后肾、输尿管绞痛的程度；有利于碎石屑的排除，防止输尿管“石街”形成；微创经皮肾镜钬激光碎石治疗术后留置肾造瘘管2～5d，有利肾内碎石颗粒、血块排除，防止尿外渗、肾周感染；术后常规留置尿管2～5d，可以防止因为膀胱尿道刺激症引起的尿液膀胱输尿管返流，以减少逆行感染和肾、输尿管绞痛的发生率。

［1］孙颖浩,高小峰.钬激光在泌尿外科中的应用[J].医学研究杂志,2010,39（8） :2-5.

［2］MARGUET CG,SUNG JC,SPRINGHART WP,et al.In vitro comparison of stone retropulsion and fragmentation of the frequency doubled,double pulseyag laser and the holmium:yaglaser[J].J Urol,2005,173:1797-1800.

［3］SOFER M，WATTERSON JD，WOLLIN TA,et al.Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J].J Urol，2002，167：31-34.

［4］MARC A,MICHAEL W,JOHN W.Expanding role of flexible nephroscopy in the upper urinary tract[J].J Endourol,1999,13:93-97.

［5］KUO RL,ASLAN P,ZHONG P,et al.Impact of holmium laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection[J].J Endourol,1998,12:523-527.

［6］孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（11）：681-682.

［7］CHEUNGMC,LEE F,LEUNGYL,et al.A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after ureteroscopic holmiumlaser lithotripsy[J].J Urol,2003,169(4):1257.