冠心病心气虚证与冠脉病变及心功能不全关系分析

赵志宏，邢雁伟，王 阶

随着中西医结合运动的提出及发展，中医界也接受西医冠心病诊断，并开始了对冠心病病症结合的诊疗过程。对冠心病中医界是依靠临床症候、心电图等作为诊断标准，治疗以临床症候改善、心电图缺血改善为疗效标准。随着心脏病学领域新诊疗技术的应用，如心脏影像学诊疗技术包括心脏超声、心脏MRI、冠脉CT、冠脉内超声，心脏生化标记物检查，冠脉造影、冠脉介入治疗等冠心病诊疗技术等，深刻影响了中医界对传统病症的认识，并对相关病机进一步探索，不断提出新的认识。

冠状动脉血脉不畅、脉络闭阻是冠心病共同的中医病机，冠心病症候一直有若干说法［1］。传统在症候方面，中医辨为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等证型，通常认为遇寒则犯者多为寒凝，内热甚者多为火郁，嗜食肥甘厚味属痰者居多，发病与情绪相关者多为肝郁，病久者则以血瘀为多，疲劳过度则可见气阴两虚，年老体弱则以虚证多见，两种及两种以上证型同时兼见也不在少数。随着冠心病介入诊疗的开展，发现临床上对冠脉病变严重的冠心病患者，可单独以心气虚证为主，这与冠脉病变，合并心功能不全包括舒张和/或收缩功能不全性心力衰竭有关。本文就此类冠心病患者6例临床资料分析如下。

1 资 料

选取2009年1月—7月我院行冠脉造影及介入治疗的冠心病患者，且临床诊断为典型冠心病、不稳定心绞痛。冠脉造影明确诊断。共入选6例，5例行冠脉介入（PCI）术，1例行PCI＋冠脉搭桥（CABG）术。对6例患者进行临床分析，包括症候归类，所有患者做心脏超声检查、生化检查，并行冠脉造影及冠脉介入术。观察冠脉PCI术后患者症候改变。心气虚证标准参见文献［2］。

2 结 果

2.1 心气虚临床资料（见表1） 均为典型心气虚症候。

表1 6例患者心气虚患者临床症候情况

2.2 常规生化检查（见表2） 除2例患者脑钠肽（BNP）＜200 pg/mL外，其余均＞400pg/mL；所有患者总胆固醇（TC）＞3.6 mmol/L；3例患者尿酸（UA）＞425μmol/L。

表2 常规生化检查结果

2.3 心脏超声检查结果（见表3） 所有患者均有舒张或收缩及舒张功能或收缩功能不全。

表3 心脏超声检查结果

2.4 冠脉造影病变及介入治疗及预后（见表4） 除病例3前降支单支病变外，其余均2支或三支病变。介入术后，随诊（3～6）个月，患者心气虚症候均显著改善。

表4 冠脉造影病变及介入治疗及预后

3 讨 论

现中医界多把以望、闻、问、切为核心的“辨证论治，理法方药”的胸痹、心痛等论述类同于现代冠心病，一般认为是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以檀中或左胸发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。实际上，这可能只部分反映了冠心病表现的内涵和外延。中医界对胸痹、心痛病证的认识，在不同时代其内涵和外延是不同的，远远超出单纯冠心病范畴［3，4］。

通过对6例典型冠心病心气虚病例分析表明，冠心病之胸痹心痛的“宗气不足”本质是心脉痹阻不畅，严重的冠脉狭窄或闭塞心肌缺血所致的心功能不全（包括舒张和收缩功能不全）的表现。通过病例分析可以看到，患者均＞70岁，冠心病病史较长，表现为典型心气虚症型，动则喘憋。心脏超声均有心功能不全，BNP除2例＜200pg/mL外，均＞400pg/mL，最高为9 491 pg/mL。每例患者行介入治疗（包括一例介入治疗＋冠脉搭桥），患者症状迅速缓解，结果提示患者冠脉病变均为较严重病变，其中病例3尽管仅前降支单支病变，但这是决定左室功能的关键血管。病例3为86岁高龄，面对患者动辄喘憋，毫无生活质量状况，家属下决心行冠脉造影检查，在前降支植入一枚支架后，患者症状迅速缓解，生活质量显著改善。

冠心病病机，现代王绵之教授认为包括虚和实两种病机，虚即宗气不足，实为气滞痰瘀。宗气不足是根本。宗气是积于胸中之气，如《灵枢· 五味》“其大气之而不行者，积于胸中，命日气海”。宗气作为胸中大气，具有“走息道以行呼吸，贯心脉以行气血”的作用。因此，宗气“走息道”、“贯心脉”的实现，实际上是通过激发心肺阳气，心气心阳温心脉、行气血，使肺叶布举主司呼吸之气、一身之气，朝会百脉以敷助心血运行。宗气功能的发挥有赖于气血本身的充盈程度，而气血的生成也有赖于脾胃和肺。脾肺功能正常，气血生成源流不竭，从而脉道以通，血气以行，保证心主血脉［5，6］。现一般认为，宗气本质反映心脏泵血体循环、肺循环之心肺间小循环及心脏自身血液供应相当，故临床上与冠心病等同的胸痹心痛，除了见到心脏供血不足的胸前疼痛，也可见到肺失宜肃、气机不利之胸满气塞、喘息、气逆冲心等症。

本组资料对典型心气虚表现的冠心病患者的认识包括：患者病情迁延，症候以典型心气虚为主，与心功能不全显著相关联，包括舒张功能不全，舒张收缩功能不全或收缩功能不全。患者冠脉病情严重，多为多支病变。改善症候，提高生活质量的治疗关键是解决冠脉缺血导致的心功能不全。药物治疗疗效有限。

中医认为，心气虚证，心气亏虚，心气虚是由于心脏阳气虚衰，功能减退表现的症候，进一步严重时表现为心阳虚甚至心阳暴脱。心气虚在八纲辨证中属虚证，在脏腑辨证中属心病。心气虚的诊断要点是心悸、气短、神倦等心脏及全身功能衰弱的表现；简单地讲，是心的症状加上气虚症状。心虚证的客观化研究已经涉及心功能及左室功能、血流动力学等领域［7］。但心虚证本质的客观化研究仍然存在着一定的问题，如传统的辨证认识，把心气虚证所含症状有重叠，容易误断［2］。

此外，对老年，尤其高龄患者，也需认识到气虚证与心气虚的不同。气虚证，《中医学基础》认为是“久病、年高体弱，饮食失调等”因素所致［8］。事实上，二者既相互关联又相对独立，临床上经常对整体气虚证和心气虚证有所混淆，对心气虚的具体情况不能明确分析。在临证中，既要肯定中医整体治疗气虚证的作用，也不能因为中药补气而达不到治疗心气虚而否定中医学对整体气虚证的治疗作用，但也不能夸大中医学治疗心气虚的作用，对于冠心病引起的心气虚一定要改善冠脉血供，而改善心功能［9］。

［1］ 李军，王阶，李海霞.冠心病心绞痛辨证分型研究概况与展望［J］.辽宁中医杂志，2006，33（12）：1659－1661.

［2］ 刘强，刘璨，朱文锋.数据挖掘：心气虚证的鉴别诊断研究［J］.福建中医药，2005，36（3）：5－6.

［3］ 赵志宏，王阶.胸痹心痛与冠心病的病证结合及辨证论治［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（5）：590－592.

［4］ 郭蕾，王永炎，张志斌，等.从辨证逻辑角度探寻证候概念的形成轨迹［J］.中医杂志，2007，48（2）：101－103.

［5］ 赵益业，林晓忠，张敏州，等.邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍［J］.新中医，2007，39（4）：5－6.

［6］ 樊永平.王绵之教授治疗冠心病的经验［J］.中医教育，1997，16（1）：38－42.

［7］ 刘黎青，慕小婧.心虚证的客观化研究进展［J］.中华中医药学刊，2007，25（1）：46－48.

［8］ 北京中医学院.中医学基础［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：106.

［9］ 蔡民坤.心气虚证与气虚证的相互关系浅析［J］.实用中医内科杂志，2008，22（5）：27－29.