右室流出道间隔部应用螺旋电极固定起搏对心功能的影响分析

陈 洪，杨 洪，曹碧珍，艾伟民，袁逸群，袁 娟

正常的心室激动顺序是保持心室收缩和舒张功能及良好血流动力学的基本条件。人工心脏起搏器在临床的应用越来越广泛，其功能、起搏位置、起搏模式也有了不断地发展。右心室心尖部起搏是传统的起搏部位，已被广泛应用于临床。但这种右室心尖部起搏存在改变正常心室激动顺序，影响血流动力学的弊端，降低心室的收缩与舒张功能［1，2］。因此，寻找符合生理的起搏部位已成为人工心脏起搏的研究方向。将右室流出道起搏（RVOT）替代目前常用的右心室心尖部起搏（RVA），可改善患者血流动力学［3，4］，减少长期右室起搏对左心功能的影响。本研究分析两种部位起搏患者手术前后心电图、超声心动图等指标，观察手术前后患者心脏收缩功能的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年7月—2010年12月接受起搏器植入患者21例，其中房室传导阻滞12例，房颤伴房室传导阻滞4例，病窦综合征5例。男11例，女10例，年龄70岁±5岁，心功能Ⅰ级～Ⅱ级。根据患者意愿分为RVOT组（11例）和RVA组（10例）。两组年龄、基础状态差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前所有病人测量心电图QRS波时限，行超声心动图检查，测定左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）、心脏指数（CI）、每搏量（SV）、二尖瓣血流比值（E/A）。

1.2.2 起搏器置入方法 右室流出道间隔部起搏采用圣犹达螺旋电极，电极头部送入右室流出道，将钢丝头头端弯成小的倒U形，顺利将电极导线引入右室流出道，撤除钢丝，然后塑形钢丝，在钢丝远端做一与U形平面成70°～90°的弯曲，再次送入钢丝引导头端电极指向流出道间隔部，在左前斜45°投照位观察近似水平指向脊椎方向室间隔部，在后前位和右前斜30°投照位观察电极头端位于间隔部的高低位置。在X线影像中电极导线头部移动与心影搏动一致，位置相对固定，确定位置后，可释放螺旋电极，一般顺时针旋转8圈～10圈即可，这时可渐看到螺旋释放与电极头端标记分开，撤除钢丝，可见到电极摆动但电极端固定。并结合起搏心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ、aVL导联主波向下，QRS波、心电轴与自身心律下传的相似。

右室心尖部起搏为传统起搏部位，是在X线透视下定位将电极导线头端送入右室心尖部。测定起搏阈值、阻抗、感知参数，记录ECG，要求起搏阈值在0.5V左右。满意后将电极导线与脉冲发生器连接，埋植于胸前皮下囊袋中。

1.2.3 术后随访 术后记录起搏心电图，测量起搏心电图QRS波宽度。术后6个月复查超声心动图，再次测定LVEF、FS、CI、SV、E/A值。

1.3 统计学处理 应用SPSS分析，两样本均数t检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2 结 果

2.1 两组患者起搏器植入前后QRS波时限比较 RVOT组心电图无严重室内阻滞表现；RVA组心电图呈完全性左束支阻滞图形。术后RVOT组起搏QRS波时较术前限明显缩短（0.14ms±0.04ms vs 0.16ms±0.03ms，P＜0.01）。

2.2 两组起搏术前后超声心动图参数 术前两组LVEF、FS、CI、SV、E/A值无统计学意义。RVA组术后6个月随访的LVEF、FS、CI、SV和E/A 均有所降低（P＜0.05）。RVOT起搏血流动力学优于RVA起搏（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组起搏术前、术后6个月超声心动图参数（±s）

表1 两组起搏术前、术后6个月超声心动图参数（±s）

部位 n LVEF（%） FS（%） CI［L/（min·m2）］ SV（mL） E/A RVOT 术前 11 58.50±7.30 28.50±2.30 2.52±0.28 80.20±9.30 1.68±0.48术后6月 11 57.60±6.70 27.70±2.07 2.58±0.28 79.60±9.10 1.67±0.49差值 0.90±4.652） 0.80±1.232） 0.06±0.16 0.60±5.32 0.01±0.16 RVA 术前 10 63.50±9.79 30.60±7.48 2.69±0.31 83.50±9.60 1.76±0.47术后6月 10 51.18±7.731） 26.40±4.901） 2.33±0.23 68.30±11.201） 1.28±0.381）差值 12.32±5.32 4.20±3.96 0.36±0.18 15.20±7.48 0.48±0.27与本组术前比较，1）P＜0.05；与RVA起搏术后比较，2）P＜0.05

3 讨 论

人工永久起搏器向着尽可能模拟正常心脏激动和传导顺序的方向发展，正常生理情况下心室激动沿希氏束、浦氏纤维系统下传，由室间隔中部开始，同步激动左、右心室，使两心室迅速除极，产生几乎同步的机械收缩，以获得最大的血流动力学效应。而右室心尖部起搏，激动顺序反转。右室心尖部最早激动，之后激动沿室间隔向上扩布，并先后激动右、左心室游离壁、基底部，最后终止于左心室基底部，使整个心室舒缩活动不协调，不同程度影响血流动力学效应，以致收缩期延长、左心室射血期缩短、每搏量下降，甚至出现矛盾性室壁运动。这种异常电－机械活动可削减心输出量约20%以上［5，6］。长期RVA起搏，可使心肌结构发生变化如出现心肌胶原纤维、线粒体异常和破坏、心肌钙化、心室重塑，组织儿茶酚胺深度增加，最终导致心功能衰竭。而RVOT起搏，靠近正常的电激动传导通道，能够保持心室正常激动顺序和同步性，使左、右室能同步机械性收缩，可提高左室射血分数，获得较好的长期血流动力学效应。但目前研究结果不一致，De Cock等［7］及 Tse等［8］的研究显示，RVOT起搏分别在急性血流动力学和慢性血流动力学上优于RVA起搏。Schwaab等［9］的研究显示，两种起搏急性期血流动力学无明显改变。本研究表明，在主要血流动力学参数上，RVOT起搏与术前无显著差异，且明显优于RVA起搏。利用螺旋电极进行RVOT起搏基本可行且较为安全，起搏QRS波时限主动固定电极0.14ms±0.04ms，较被动固定电极组明显缩窄，有统计学意义，可减轻长期心室起搏对心功能血流动力学的损害，改善心功能，逆转左室重构，但对于远期效果评价需要进一步随访研究。

右室流出道导线置入技术难度较大，尽可能选择左锁骨下静脉入路，电极导线容易到达右室及流出道。在术中首先应注意取左前斜45度投照位，充分展示室间隔和右室流出道，可排除电极误入冠状窦，取后前位和右前斜30°投照位可区分高、低位流出道。同时注意结合起搏体表心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波向上，Ⅰ、aVL导联QRS波向下表明电极位于间隔部；其次应注意塑形的二维钢丝，根据心脏大小在钢丝头端二次塑形三维钢丝，电极到位后在X线下尽可能保持电极头端与靶部位垂直，否则不利于螺丝固定。总之，主动固定螺旋电极右室流出道起搏能更大程度上恢复正常心脏电生理激动顺序，减少或逆转左室重塑，利于改善心功能，应用可靠安全，术后稳定，并发症少。

［1］ 孙育民，王骏，严铭钰，等.右心室心尖部起搏前后心功能水平的对比研究［J］.中国心脏起搏与电生理杂志，2004，18（6）：418.

［2］ 崔长琮，傅文，张全发，等.右心腔不同部位起搏的急性血流动力学对比观察［J］.中华心血管病杂志，1992，20（3）：173.

［3］ 郭诗东，华伟.右室间隔部起搏的安全性和可行性研究［J］.中国分子心脏病学杂志，2003，3（4）：207－210.

［4］ 吴友平，王梦洪.心脏不同部位起搏的参数对比分析［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18（1）：19.

［5］ Cazeau S，Bordachar P，Jauve RG，et al.Echocardiographic modeling of cardiac dyssynchrony before and during multisite stimulation：A prospective study［J］.PACE，2003，26（Pt.Ⅱ）：137－143.

［6］ 陶四明，洪云飞，李易，等.右心室间隔部心脏起搏研究进展［J］.心血管病学进展，2007，28（4）：538－541.

［7］ De Cock C，Meyer A，Kamp O，et al.hemokynamic benefits of right ventricular apex pacing［J］.Pacing Clin Electrohysiol，1998，21：536－541.

［8］ Tse HF，Wong KK，Tsang，et al.Function abnormalities in pationts with permanent right ventricular pacing：Effects of side of electrical stimulation［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40：1451－1458.

［9］ Schwaab B，Frohlig G，Alexnder CS，et al.Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing［J］.J Am Coll Cardiol，1999，33：317－323.