试述“宗气”与“肺痹”

张娜 汪官玉 王真

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

试述“宗气”与“肺痹”

张娜 汪官玉 王真#

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

宗气 大气 肺痹 间质性肺疾病

肺痹一词最早源自《内经》，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。”指出该病多由外感邪气侵袭人体不去，痹阻皮肤，内舍于肺形成。除了皮肤麻木、四肢软弱，肢体肿痛等皮痹表现外，可见喘满烦呕，咳逆上气，喘息气促，胸闷气短，甚至气奔喘满以致昏塞；伴寒热，胸背痛等症。根据证候特点，肺痹相当于弥漫性结缔组织病中呼吸系统损害继发的肺间质纤维化等，已为大多学者所接受[1]。而目前也有不少医家，如王玉光等[2]认为“肺痹”可能主要包括现代医学的肺间质纤维化，并用“肺痹”来论治“间质性肺疾病”，取得了相对满意的效果，今笔者立足于中医学理论，浅论“宗气”与“肺痹”的关系。

1 宗气者，“贯心脉、司呼吸”，为“气血之纲领”

宗气，又名“大气”“动气”，具有“走息道而行呼吸，贯心脉以行气血，统领诸气且布津液，抵御外邪，托举脏腑以各安其位，振作精神维持心思脑力，下蓄丹田以充元气”等作用[3]，而在众多作用中，又以“司呼吸”“贯心脉”为两大基础支柱，而为“气血之纲领”。

《灵枢》云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”均阐述了宗气“走息道而行呼吸”的生理功能。至孙一奎所论“宗气者……及其行也，肺得之而为呼，肾得之而为吸”则将宗气的功能与脏腑理论联系在一起，阐释了宗气按照不同的成分构成分布到肺、肾而行使其“司呼吸”这一功能。张锡纯在汲取了《内经》《医门法律》等著作的学术思想后，将“宗气”命名为“大气”，并首创“大气学说”：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也，人之一身，自飞门以至魄门，一气主之……夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机。”完善了“宗气理论”，并创立了治疗“宗气下陷”的系列方剂，使“宗气理论”趋于成熟。除了对宗气“司呼吸”功能的论述外，《内经》对于其推动心脏运行气血的功能也早有论及。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”张锡纯解读为：“按虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道路。而其贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉。是此动脉，当为大气之余波。”这是张氏联系经络理论，对于宗气的产生及其“助心行血”过程的精辟阐释。而张山雷关于“心以血为主，赖有大气流行以运用之乃能鼓荡周旋，无微不至，而心家之全体大用乃备”论点的提出，则高度概括了宗气是“心脏行气血”功能的动力来源。而张锡纯细审“以贯心脉，而行呼吸”之语，认为大气不但是“诸气之纲领”，并可为“周身血脉之纲领”。宗气调节、统摄全身气血的运行，为“气血之纲领”不待诠释。

2 营卫二气隶属于宗气，三者同源而异名

营卫二气及宗气均来源于脾胃运化的水谷精微，且“二气合行于心肺之间，则积而为宗气。本无形质，必有所附丽以行，故营于脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津”[4]，描述了营卫二气与宗气之间动态转化的过程：营卫二气积聚于心肺之间，则名之为宗气，宗气分出两支，附丽于血津，循行周身，则名之为营卫，宗气与营卫之间不断交互转化，形成动态平衡。可见营卫二气虽与宗气同属于一身之气的范畴，实隶属于宗气。正如张介宾在《景岳全书》中所言：“营气卫气，无非资借宗气，故宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱矣。”同时，宗气具有推动、统摄营卫二气的作用。“上焦者，肺之所居，宗气之所聚。营气者，随宗气以行于十四经脉之中。”“盖人之胸中大气，息息与卫气相关，大气充满胸中，则饶有吸力，将卫气吸紧，以密护周身。”故营气静专，若没有宗气的推动作用，则难以行于十二经隧之中。卫气剽悍，若没有宗气的统摄作用，则难以密护周身。

3 “宗气”与“肺痹”

3.1 “宗气不足，营卫不调，外邪内侵”为肺痹发生的始动因素：《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”指出了正气不足，则易患痹证。林佩琴在《类证治裁》中则曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻而不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”陈士铎《辨证录》也曰：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，夫肺为相傅之官，治节出焉，统辖一身之气，无经不达，无脏不转，是气乃肺之充，而肺乃气之主也，肺病则气病，而气病则肺亦病，然则肺痹即气痹也。”指出了营卫不足，正气亏损是形成肺痹的内因。营卫与宗气三者本同源而异名，营卫二气是否充足调和、充分发挥作用与胸中之宗气盛衰密切相关。诚如张锡纯所言：“胸中大气一虚，不但外卫之气不能固摄，其外卫之阳，亦随之而衰微不能御寒。”倘若宗气充足，其推动、统摄营卫二气循行周身，营卫调和，“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”（《灵枢·百病始生》）。

3.2 “宗气瘀阻”是肺痹形成的中心环节：除了外感风寒湿邪侵袭营卫，痹阻经络，内合脏腑，形成肺痹之外，脏腑失调，肺脏本虚，邪从中生，气机运动失常，亦是肺痹的发生原因。如先天禀赋不足、久病劳倦、饮食不节、内伤七情等，影响了宗气的生成及其“上出息道，下走气街”敷布全身的功能活动，则其“贯心脉，司呼吸”的功能也必然会发生障碍，而出现“活动后气急，胸闷，喘息”等症状。正如《杂病源流犀烛》曰：“痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升举。”反之，宗气运行失司，不能统摄气血运行，又会影响全身的气血及津液的化生输布，使虚损更甚，并产生痰瘀等病理产物。而气血凝滞同样又可引起津液不归正化，诚所谓“血不利则为水”，变生痰浊水饮。本虚、痰瘀、水饮等便形成了恶性循环，最终本虚与痰瘀水饮并存，痰瘀阻滞，正气不布，肺失其玲珑之体，肺脏痹阻而不用矣。《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，……风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”也正是指出了正气为邪气痹阻，不能正常循行于脏腑经络，致痰湿、浊血内生，肺痹乃成的病理过程。周学海在《读医随笔》亦曰：“宗气不到则痿痹而不用。”至久病入络，病邪易入难出，痰瘀痹阻肺络，或间夹外感风寒湿热之邪，则病情更为复杂顽固。

3.3 “宗气虚损，痰瘀阻络”贯穿于肺痹始终，治疗当以“养正为先”：笔者查阅肺痹一病之古今文献，并参考前人观点及临床观察，认为肺痹一病虽病机复杂，但“宗气虚损，痰瘀阻络”贯穿于疾病终始。不同阶段应根据其寒热虚实辨证为要，虚则补之，陷则升之，散则收之，痹阻则开通之。正如王清任所言：“审气血之荣枯，辨经络之通滞。”辨证施治，使宗气能够“上走息道，下行气街”，发挥其“贯心脉、行呼吸”的作用。

随着近年来络病学说的兴起，“活血祛瘀、化痰通络”之法已有详述，并且受到各位医家的重视。但关于“宗气”与“肺痹”的关系涉及较少。《辨证录》曰：“治肺痹者，乌可舍气而不治乎。”王振兴等[5]以张锡纯大气理论为依据，系统论述了大气与肺间质纤维化的理论与实践依据，认为肺间质纤维化病程包括大气虚损、大气下陷和大气耗散三个阶段，益气升陷法是贯彻始终的基本治则。董振华[6]认为大气下陷可导致呼吸不利、心悸气短、胸闷憋气等症，多属肺系疾病，其用升陷汤加减治疗肺痹疗效显著。王玉光等[2]回顾了胸中大气及宗气虚衰的有关文献，认为宗气虚衰是肺痹发病的始动和中心环节，并指出益气活血通络法贯穿其治疗始终。

《医学真传·气血》曰：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”笔者认为，“宗气虚损，痰瘀阻络”贯穿于疾病终始，祛除病理产物虽然重要，但仍应以恢复宗气功能为先，合理运用化瘀祛痰通络之法。正如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”《医宗金鉴》曰：“痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”如此才能避免“至虚之处，留有余邪”的发生。

宗气者，《内经》多认为源自脾胃水谷精微所化的水谷之气和肺从自然界吸入之清气。二者相合而生成宗气。但张锡纯认为：“天一生水，肾脏先成，而肾系命门之中，有气息萌萌动，此乃乾元资始之气，《内经》所谓‘少火生气’也。此气即由少火发生以徐徐上达，培养于后天水谷之气而磅礴之势成，绩贮于膺胸空旷之府而盘踞之根固。是大气者，以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟窿。”并创立了升陷汤类方来治疗宗气不足、宗气下陷、宗气耗散等宗气功能失调之证。这是张锡纯对于宗气更深层次的探究。临床可根据不同病机联系肺脾肾三脏，随症加减。喻嘉言《医门法律》曰：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”故宗气之论，医者不可不留心。

[1]李满意，娄玉钤.肺痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4(1)：48-56.

[2]王玉光，周平安，刘清泉.肺痹证治新诠[J].中国中医基础医学杂志，2002，8(7)：6-7.

[3]张玉慧，姜学连，魏铭，等.宗气理论临床应用概述[J].陕西中医，2011，32(5)：579-581.

[4]莫文泉.研经言[M].北京：人民卫生出版社，1990：3-4.

[5]王振兴，张秀，王宇帆，等.从大气下陷论治肺间质纤维化[J].中医杂志，2016，57(7)：567-569.

[6]林然，董振华.董振华运用升陷汤治疗肺系疾病经验举隅[J].世界中西医结合杂志，2011，6(4)：279-281.

2017-03-29

#通讯作者：王真，E-mail:wangzhen610@sina.cn