食管癌术后胃食管吻合口瘘的诊治体会

林之枫，黄海龙，居潮强，郑 健，阮 征

(上海交通大学附属第一人民医院胸外科，上海 200080)

胃食管吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除术中最严重的并发症之一，文献报道其发生率为1.8%～44.9%，病死率高达0.9%～44.9%[1]，占全部手术死亡率的23.5%～38.5%，是食管癌手术的最主要的死因[2]。本研究回顾性分析了我院胸外科2007年1月至2010年12月连续施行食管癌切除+胃食管胸内、颈部吻合术共278例患者及12例发生术后胃食管吻合口瘘的患者进行诊治的临床资料，并探讨该并发症发生的原因及其防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共278例病例，男211例，女67例，年龄40～88岁，平均63.4岁。均行食管癌切除+胃食管胸内或颈部吻合术。术后共发生吻合口瘘12例，其中胸内吻合257例，发生吻合口瘘10例，发生率为3.9%，颈部吻合21例，发生吻合口瘘2例，发生率为9.5%。发生吻合口瘘的患者中，男10例，女2例，年龄45～79岁，平均69.1岁，60岁以上9例；胸内吻合口瘘确诊在术后4～12 d内，平均7.5 d，术后1～5 d内早期瘘3例，术后6～12 d晚期瘘9例；瘘口完全愈合时间为10～130 d，平均45.3 d。详见表1。

1.2 手术方式 上段食管癌行左颈部、右胸、腹正中三切口食管癌切除，胃食管左颈部吻合术。中段及下段食管癌分别行经右胸、腹正中两切口食管癌切除，胃食管右胸顶吻合术和经左胸切口食管癌切除，胃食管弓下或弓上吻合术。胸腔内均采用强生腔内吻合器机械吻合，颈部均为手工吻合。所有病例均清扫术野淋巴结。

表1 本组患者一般资料(例)

1.3 诊断过程 吻合口瘘确诊在术后3～16 d内，平均6.7 d，按照邵令方等[3](1987年)对发生术后吻合口瘘的时间进行分期，本组病例中发生术后早期瘘(1～3 d)1例，中期瘘(4～14 d)10例，晚期瘘(术后2周以上)1例。所有吻合口瘘均根据临床表现、体征、口服亚甲蓝试验、胸腔穿刺、上消化道碘油造影及内镜检查等方法确诊。

2 结果

本组12例术后发生吻合口瘘的病例中，经过控制感染、充分引流、胸腔冲洗、静脉补充营养(TPN)、空肠造瘘或十二指肠营养管鼻饲行肠内营养等保守治疗11例，治愈10例，死亡1例，死亡原因为多器官功能衰竭。再次手术探查，行吻合口修补1例，最后治愈。

3 讨论

食管癌术后发生吻合口瘘的原因非常复杂，手术操作时可能损伤胃的血管、食管游离太长，导致吻合口供血不良；漏缝黏膜或全层，黏膜回缩脱开，黏膜外翻，或切除组织多，强行吻合，术中胃扭，导致吻合口张力过大；结扎过松或过紧，针距过疏或过密，术野暴露不佳，吻合器操作不熟练，导致食管撕裂，缝合钉脱落，术后减压引流不畅，患者营养不良，贫血，低蛋白血症，术前曾行放、化疗，局部组织水肿或感染，术后食管的抗返流机制的破坏等因素有关；除此之外，对颈部吻合而言，颈胸通道狭窄，胃上提至颈部后，胃营养血管受压，血液循环障碍，切缘肿瘤残留等亦是导致吻合口瘘发生的因素[4-7]。

吻合口瘘的发生在很大程度上是可以预防的。从术前准备，到术中操作，再到术后的管理等各个环节都应加以注意。食管癌的患者往往营养状况不佳，在术前有针对性的提高患者的全身营养条件，纠正低蛋白血症和水电解质的紊乱，可以减少术后吻合口瘘的发生。术中操作时要轻柔，游离胃和食管时注意保护以免造成吻合口的血供不良。因为食管的动脉血供是节段性的，所以在术中广泛游离食管会造成术后食管的供血不足，甚至缺血性坏死，从而增加吻合口瘘和穿孔的风险。在用吻合器吻合时不要太紧，也不要太松，既要保证吻合口的严密，也要保证吻合口有充分的血供。在吻合器吻合后我们习惯先做吻合口部位食管外膜肌层和胃壁浆肌层的包埋，再妥置胃管和营养管，最后在关闭胃部的切口。以免在置管时由于过分牵拉，造成吻合口的撕裂。胸胃安置到位后用纵膈胸膜和大网膜包埋覆盖吻合口，既能有助于建立局部的侧支循环，又能控制感染。在关闭食管裂孔时，注意适当上提胸胃，使胃体在胸腔内保持较松弛的状态，确保吻合口无张力，再固定胃壁与膈肌。

吻合口瘘的治疗有保守治疗和手术治疗两种。治疗手段的选择应根据发生瘘的时间、部位、局部感染的程度以及患者的全身状态而定。大部分患者术后体质较弱，营养情况较差，局部有严重的感染，再次手术修补吻合口的成功率并不理想，患者也并不都能耐受，故临床上多以保守治疗为主。不管是颈部还是胸内的吻合口瘘，其治疗的关键在于：⑴保证引流通畅；⑵加强营养支持；⑶积极抗感染。一旦发现有吻合口瘘，立即禁食，胃肠减压，保证吻合口部位的干燥，同时可以吸出酸性的胃液，减少胃食管的返流，邵令方等[1]认为，解决胃液返流是治疗吻合口瘘最重要的方法之一，可以避免胃酸对吻合口的过度刺激，减轻胃的潴留，降低吻合口的张力。患者长期卧床，体质较弱，胃肠减压还可以减少患者吸入性肺炎的发生率。要保证有通畅的胸腔引流，必要时可以用较低的负压吸引，一方面可以吸出瘘液，避免加剧胸腔内的感染，另一方面，还可以促进肺的复张，亦有助于吻合口瘘的局限。我们有一例患者发生瘘后行碘水造影发现在胸腔内瘘口旁形成一死腔，约7 cm×4 cm×3 cm大小，我们在胃镜下从瘘口向死腔内放入一根引流管，持续吸引，两周后复查造影，发现死腔有明显缩小，予逐步向外退引流管，直至完全退出死腔，最终死腔闭合。1个月后复查未见碘水漏出。颈部吻合口瘘确诊后，立即拆除部份缝线，开放部份伤口，敞开引流。不要堵塞伤口，避免消化液漏入胸腔或纵膈。及时用碘伏+生理盐水冲洗，保持伤口的清洁和干燥。

要保证患者的营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，纠正贫血和低蛋白血症。吻合口瘘的患者需要长期禁食，近来研究发现，长期应用肠外营养支持后肠黏膜有萎缩，肠道形态和功能有异常现象，可损伤免疫系统[8]，故尽可能用肠内营养。如有条件的话，可以行空肠造瘘术，但造瘘的位置要稍微远些，以免食物返流至胃并从吻合口溢出。

对早期瘘的患者，如果全身情况可，胸内感染较轻，瘘口较大估计难以自愈，则可以二次手术，行瘘口修补或瘘口切除，食管残胃再行吻合。必要时切除残胃，行食管空肠或结肠的吻合。

[1]邵令方,王其彰.新编食管外科学[J].河北科学技术出版社,2002：669-670.

[2]谷铣之.现代肿瘤学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993,3(2)：337.

[3]邵令方,张毓德.食管外科学[M].河北科学技术出版社,1987：608-643.

[4]刘 琨,王云杰,范 萌.食管胃吻合口的组织学功能及临床研究[J].中华胸心血管外科杂志,1994,10(1)：71-72.

[5]张卫东,吴艳春,陈 键,等.食管贲门癌术后胸内吻合口瘘的诊治体会[J].临床误诊误治,2006,19(2)：22-23.

[6]方文涛,陈文虎,范利民,等.食管癌切除术后不同重建途径吻合口瘘的原因和预防[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(3)：217-219.

[7]冯 滨,蒋耀光,范士志,等.食管癌切除术后死亡原因及危险因素的多因素logistic回归分析[J].第三军医大学学报,2001,23(5)：526-529.

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