脊柱结核的MRI表现

梁昌富

(海南省人民医院放射科，海南 海口 570311)

脊柱结核发病较隐匿，是最常见的关节结核，占全身关节结核的首位，治疗不及时，可导致椎体严重破坏、脊柱畸形和神经损害。磁共振成像(MRI)由于对水和蛋白质含量的变化非常敏感，可在病变早期，在其他影像检查结果为阴性时发现病变，因此，MRI有助于发现该病变早期征象[1]。收集我院2008-2010年经MRI检查，并经手术病理证实的脊柱结核患者资料，分析其MRI征象，了解其特征，发现早期征象，为临床早期诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 男21例，女23例，年龄4～73岁，平均34岁。60岁以上3例，20岁以下6例。患者主诉腰背痛、腰骶部不适，及伴双下肢乏力、放射痛，脊柱僵硬、活动受限。伴有结核中毒症状：低热、盗汗者12例，而于门诊病历中无一例提到结核中毒症状。病程1个月至十余年不等，半年以内8例。

1.2 设备及检查方法 使用美国GE公司SIGNAEXCITE 1.5T超导型MRI成像系统。常规应用SE系列，行矢状位T1WI(TR：400.0/440.0 ms，TE：10.2 ms)，T2WI(TR：3000.0/3300.0 ms，TE：110.2/119.0 ms)及T2WI+STIR、横断面T2WI扫描；3例加扫冠状位T2WI，4例行Gd-DTPA增强T1WI。4例行CT扫描。

2 结果

2.1 病变部位 胸椎18例，腰、骶椎24例，胸腰段同时累及(T9～L2)2例。其中单椎体受累2例，累及2个椎体30例，累及3个及以上椎体12例，最多受累8椎体，44例共有110个椎体受累。

2.2 椎体破坏表现 44例共有110个椎体破坏并伴灶周骨髓炎性水肿，其中42例为相邻椎体破坏，并以其一椎体破坏显著。骨质破坏于T1WI上呈片状均匀低信号、混杂信号，T2WI及T2脂肪抑制序列呈均匀高信号、混杂信号；炎性水肿区T1WI为片状低信号，T2WI呈略高信号。破坏区内常伴有小块死骨存在(6例)，表现为等T1、短T2信号，T2脂肪抑制序列像上为低信号，其周围伴有环形T2高信号脓液包绕。20例椎体严重破坏伴病理性骨折，呈楔形，T2WI呈混杂高信号。椎体终板破坏表现为低信号带被T2高信号破坏中断，常为终板下小脓肿所累及(12例)，见图1和图2。

图1 T2WI矢状面

2.3 椎间盘改变 44例中，39例椎间盘变窄，其中轻度变窄20例，中至重度变窄19例，椎间盘正常者5例，其中2例为单椎体结核，另3例为韧带下型结核。椎间盘部分破坏25例，完全破坏11例，完全破坏的椎间盘与破坏椎体分界不清。受累椎间盘T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，并见小脓肿形成18例。

2.4 椎周软组织肿及冷脓疡形成 44例椎旁软组织均肿胀，伴小囊袋状冷脓疡，其中19例胸椎及胸腰段者，冷脓疡主要位于椎旁；16例腰、骶椎结核冷脓疡位于椎周，其中10例位于椎旁腰大肌内，4例于椎旁、椎管内形成8个椎体范围长的脓肿，向下流注至腹股沟、髂窝等处，表现为多房囊袋状无结构长T1、长T2信号，边界清晰。椎前和后纵韧带下脓肿经椎间盘连在一起，于矢状面T2WI上如“哑铃”样。冷脓疡多跨越2个以上椎体，最长跨越12个椎体，呈不均匀长T1、长T2信号，7例伴短T2信号，3例呈扭曲条带状混杂长T2信号，如“食道静脉曲张样”改变(图3)。增强扫描脓肿壁强化，脓肿无强化，如蜂窝状。

图2 T2WI矢状面

图3 “T2压脂”矢状面

2.5 椎弓根、椎管改变 15例患者21个椎弓根受累，呈片状T1低信号，T2高信号，边界欠清。18例冷脓疡位于椎体后纵韧带下，上下流注，呈梭行，使得椎管轻至中度狭窄，压迫硬膜囊、脊髓，增强扫描表现更加清晰，受压的脊髓水肿，呈长T2信号。

3 讨论

3.1 脊柱结核的MRI特征 不同学者关于脊柱结核的特征报道不一，一般认为相邻椎体破坏并椎间隙狭窄是脊柱结核的特征。吴振华等[2]认为椎间盘破坏后椎间隙变窄是脊柱结核的重要特点，Gupta等[3]认为椎体破坏并椎旁脓肿是脊柱结核的特征，是鉴别脊柱结核与肿瘤的关键点。本组资料显示两个特点：⑴相邻椎体破坏42例，合并椎间盘病变；⑵椎体破坏伴椎旁脓肿形成，而椎间盘正常(3例)。以上椎体之一破坏显著，其他椎体略轻，有主次之分。究其原因是结核菌首先侵犯单个椎体，引起椎体骨炎，形成骨内干酪样小脓肿，小脓肿可向各个方向突破，若脓肿突破终板，侵犯椎间盘，然后累及邻近椎体，首先受累的椎体改变明显，因此，本文认为脊柱结核的特征之一为椎体破坏并椎间隙变窄，若邻近椎体也破坏，特征更明显；若小脓肿突破椎体前缘或椎旁皮质，则形成椎前或椎旁脓肿，而椎间盘可未受累，因此，本文认为脊柱结核的另一特征为椎体破坏并椎旁脓肿。

3.2 脊柱结核早期征象 在典型的脊柱结核影像表现出现之前所表现出的征象即为早期征象，所以早期脊柱结核一般不累及椎间盘[1]。结核菌经血行至血供丰富、血流缓慢椎体前部松质骨，停留、繁殖，引起骨髓炎性反应，导致椎体充血、水肿、干酪样坏死，椎体T1WI正常高信号减低，T2WI由于病变椎体含水量增加，信号增强，骨髓内的干酪性脓肿则呈无结构长T2信号。MRI主要表现为：⑴椎体骨炎，呈长T1、T2信号，边界模糊，椎体破坏形成小脓肿，呈明显长T2信号，形态不规则，边缘清晰，部分可合并椎旁脓肿；⑵终板及椎间盘炎。骨内小脓肿累及终板，表现为终板低信号带破坏中断，并侵入椎间盘，造成椎间盘破坏，部分缺失，致椎间隙变窄、信号不均匀，T2WI可见小囊泡样明显高信号影。有报道称，终板炎及小脓肿形成是诊断早期脊柱结核的重要依据[5]；也有报道骨内小脓肿和/或椎旁脓肿形成以及受累椎体终板破坏是MRI诊断早期脊柱结核的重要依据[1]。本组5例椎间盘为正常的脊柱结核，3例为韧带下型，2例为单椎体结核，表现为椎体骨炎，伴椎前脓肿跨越多个椎体，侵蚀所及椎体前部。据文献报道，早期MRI表现可分为三型[4]：⑴椎体炎症型；⑵椎体炎症并脓肿；⑶椎体炎症并脓肿及椎间盘炎。本组有5例符合第3型，符合第2型者4例；椎体骨炎型表现为终板下骨炎，即为最早的脊柱结核表现[5]，本组无第1型病例。认识脊柱结核早期征象，有助于早期诊断，然而，MRI扫描时机若选择不恰当，同样会错过早期诊断，约有50%以上的脊柱结核在平片发现有椎体破坏前半年左右即可存在MRI显示有椎体破坏[6]，因此，如果患者有结核中毒症状，可尽早行MRI检查，可早发现早期脊柱结核。

3.3 椎旁肿胀的软组织及脓肿 椎旁肿胀的软组织为混杂长T2信号，部分伴短T2信号，其形成机理为脓肿中含有凝固性干酪坏死物的结果[8]。椎旁肿胀的软组织包含脓肿及肉芽肿，肉芽肿包裹着脓肿，其强化方式有三种：(1)不均匀强化；(2)均匀强化；(3)环状强化。增强扫描椎周肿胀的软组织多轻-中度强化，脓肿无强化，脓肿壁强化，其结构为肉芽组织[7]。本组4例增强扫描显示椎旁脓肿壁明显强化，厚度2～5 mm。椎旁脓肿与椎体及椎间盘内脓肿相连。

3.4 椎间盘改变 在脊柱结核中，椎间盘可表现为正常、狭窄(退变、破坏)，椎间盘退变，表现为T2信号减低；椎间盘破坏，表现为椎间盘部分或全部缺失，呈混杂T2信号，部分可见小脓肿形成。椎间盘狭窄是脊柱结核的典型表现之一，是与肿瘤鉴别的要点[1]。本组44例中39例椎间盘狭窄，在诊断及鉴别诊断中起到重要作用。据文献报道，椎间盘改变在脊柱结核最初的5个月内不会出现[6]，即椎间盘表现正常者的影像诊断，就看有无椎旁脓肿了。

MRI对软组织分辨率高且能任意切面成像，对脊柱结核的诊断有很大的优势，可清晰显示脊柱结核的椎体骨炎、椎旁脓肿、终板破坏和脊髓损害及椎体改变，能发现早期脊柱结核征象，反映脊柱结核的病理变化。

[1]孙西河,王 滨,常光辉.脊柱结核的MRI表现及早期诊断[J].临床放射学杂志,2000,19(5)：302-304.

[2]吴振华,潘诗农,杨本强,等.脊柱结核的MRI表现[J].中华放射学杂志,1996,30：159-161.

[3]Gupta RK,Rgarwal P,Rastogi H,et al.Problems in distinguishing spinal tuberculosis from neroplasia on MRI[J].Neuroridiology,1996,38(Suppl 1)：97-104.

[4]张光铂.脊柱诊断中的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11)：645-647.

[5]宋其韬,王林森,李晓峰.脊柱结核的MRI表现[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12)：901-904.

[6]Desai SS,Orth DD.Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI[J].J Bone Joint Surg(Br),1994,76B：863.

[7]徐爱德,徐文坚,刘吉华.骨关节CT和MRI诊断学[M].济南：山东科学技术出版社,2002：307-311.

[8]张亚林,周启昌,吴仕科.脊椎、脊膜、脊髓结核的MRI表现[J].中国医学影像技术,2009,25(7)：1265-1268.