腰椎间盘椎体内突出的CT诊断及相关分析

周桂林

（华东石油医院放射科，江苏 扬州 225003）

临床上习惯将椎间盘凸出和椎间盘脱出统称为椎间盘突出。按椎间盘突出的方向，可分为：①前方突出；②中央型突出(突出方向为后方正中)；③侧方突出(向后方一侧突出，但未超过椎间孔内口)；④远外侧突出(向椎间孔内口以外方向突出)；⑤椎体内突出(Intervertebral disk intraosseous herniation，IDIH，亦即Schmorl's node)[1]。本文收集我院2005年7月至2011年6月期间，在CT检查中发现的腰椎间盘椎体内突出8例，结合文献，就其特有的影像学表现、不同类型之于临床的意义与否及治疗的相关性进行分析和探讨，旨在增加对腰椎间盘椎体内突出的诊断和治疗所具有的特殊性的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文收集腰椎间盘椎体内突出患者8例，为220例L3～S1椎间隙CT扫描检查中发现，其中1个可疑椎间盘向椎间隙下方加扫薄层。男4例，女4例；年龄28～74岁，平均44.2岁；病史时间数日～6个月不等，平均1.8个月。临床症状及体征：腰痛8例，伴有双侧下肢放射痛5例，单侧下肢放射痛3例，其中右侧2例，左侧1例；直腿抬高试验(+)和拉氏征(+)1例。

1.2 检查方法 本组8例患者全部采用Philips Picker UltraZ双排螺旋CT机，常规行L3～S1椎间盘平扫检查，球管电压120 kV，电流200 mA，所有扫描线均要求平行目标椎间隙，每个椎间隙扫描4层，扫描层厚5 mm，层距5 mm，1例向椎间隙下方加扫3 mm薄层两层。窗技术采用椎间盘窗宽300～500、窗位50～90。

2 结 果

本组8例腰椎间盘椎体内突出发生率为3.6%(8/220)，发生于 L4～5椎间盘 6 例，L5～S1椎间盘 2 例。CT表现为椎体内缺损8例(8/8，100%)，其中，缺损呈圆形4例(4/8，50%)，不规则形4例(4/8，50%)，椎体后缘翘起4例(4/8，50%)，椎体后缘离断4例(4/8，50%)，椎管狭窄1例。定位片示终板不规则4例(4/8，50%)，椎体楔形变2例(2/8，25%)。典型病例：女性，71岁，主诉腰痛伴双侧下肢放射痛数年。CT所见：L3～S1相邻终板面骨质增生，双侧上下小关节突对称，L4～5椎间盘突出，局部骨皮质脱落，硬膜囊明显受压，椎管变窄，黄韧带稍增厚。CT诊断：L4～5椎间盘突出，局部骨皮质脱落，椎管狭窄，腰椎退行性变。见图1、图2。

图1 软组织窗

图2 骨窗

3 讨 论

椎间盘可以向各方突出，可通过纤维环、软骨终板，甚至椎体骨本身。根据椎间盘突出方向和部位分为：后突、前突、侧突、四周突和椎体内突出(Schmorl's node)，以后方突出为多见[2]。由于前纵韧带坚韧，前方及两侧纤维环均厚，在此不易突出。但最常见的突出方向及部位，有认为是垂直向椎体内突出，其次是后外侧及后方突出。

3.1 椎体内突出与经骨突出[3]前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体如软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成前缘的游离骨块。经骨突出在X线侧位片上表现为椎体边缘游离骨块，曾被认为是椎体继发性骨骺的遗迹(称为永恒性骨骺)。有学者[4]根据详细的尸体病理检查证明，骨块与椎体间有椎间盘组织，认为只有变性的髓核侵入骨骺与椎体间方致使骨骺游离。这是椎间盘突出的形式之一。临床意义：这两型临床仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。

3.2 影像学表现 椎间盘髓核经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成椎体上下缘黄豆至蚕豆大小的压迹，称之为Schmorl结节[5]。X线表现为椎体上或下面的圆形或半圆形凹陷，其边缘有硬化线，常对称见于相邻椎体的上下面，且多累及多个椎体。CT表现为椎体上缘或下缘边缘清楚的陷窝状压迹，常上下对称出现，其中心密度低，为突出的髓核及软骨板，外周为反应性骨硬化带。Schmorl结节为髓核经终板突入椎体骨松质内形成的局限性缺损，MRI表现为T2WI矢状切面可显示高信号的髓核通过纤维环的裂隙突入椎体内，Gd-DTPA增强后结节周边有环状强化。

3.3 椎间盘“真空现象”与许莫氏结节(Schmorl's node)变性的椎间盘可见积气，即所谓的椎间盘“真空现象”，MRI表现为T1WI和T2WI上低信号。而后者表现为椎体松质骨内类圆形低密度影，大多数直径在5 mm～1 cm以内，周边有硬化环。

3.4 椎体后缘软骨结节(Lumbar posterior intraosseous cartilaginous node，LPMN)是许莫氏结节(Schmorl's node)的一种特殊类型，又称椎体后缘撕脱骨折或椎体后缘离断征，系指发生于椎体后缘的软骨结节，表现为腰椎后缘的局限性骨质缺损，后方有一游离小骨块突向椎管并压迫脊神经[6]，多形成于青少年时期，由椎间盘组织经破裂的软骨板裂隙疝入椎体后部松质骨与环状骨突间的薄弱区并逐渐扩大而形成，是椎间盘突出的一种特殊类型，应称为椎间盘经骨突出[7]。既往由于认识不足，常被漏诊或误认为是后椎缘骨(Posterior limbus vertebra，PLV)、腰椎骨突环脱位或椎体后缘骨折。直到1986年Laredo等通过手术证实并确认为是边缘性软骨结节的一种特殊类型。CT显示椎体后下缘局限性骨质缺损，占椎体后1/2～1/3，呈类圆形或分叶状，大小不一，其内为椎间盘组织，CT值70～90 Hu，边缘清楚，常伴有厚薄不一的硬化带，缺损区后部有长条状骨块横置并突入椎管内。本病的确诊主要依靠CT，典型表现为椎体后缘骨质缺损区、周围骨硬化及后凸的骨壁。

3.5 椎体后缘离断或翘起 腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症[8]，椎体后缘离断或翘起也常常是椎间盘骨内突出的影像学表现之一[9]。本组8例中有4例显示椎体后缘离断，其本质是椎体后缘骺环撕脱，髓核疝入骨骺与椎体之间。椎体后缘离断的原因，可能与骺环先天发育异常或外界负荷增大有关[10]。椎体后缘离断导致纤维环失去牢固的附着点，对髓核的限制能力随之下降。

3.6 许莫氏结节与腰椎楔形变 椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体松质骨内，造成椎体内出现半圆形缺损，为许莫氏结节，一般提示椎间盘突出症。而腰椎楔形变是指椎体的高度变化，提示椎体压缩性骨折。正常椎体前后高度一致，如果压缩则会前低后高，像楔形一样所以叫楔形变，可发生在椎体骨折、先天发育畸形或特发性脊柱后凸。临床意义：许莫氏结节如果不合并椎体后缘突出，临床可无神经根受压体征，但往往因许莫氏结节挤压椎体使后缘骨质翘起甚至离断，刺激和压迫神经根而引起相应的症状和体征。除非是骨折，无症状的楔形变不需治疗和矫形。

3.7 许莫氏结节与软骨结节 由于椎间盘变性，椎体的软骨板破裂，髓核脱出突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影，椎体内叫许莫氏结节，后缘叫软骨结节，大多为单发，偶尔多发，好发于L4椎体，其次为L5和L2椎体，可与椎缘骨并存。临床意义：椎缘骨其实也是髓核向前脱出形成的，如果不合并向椎体后缘突出，临床可无神经根受压体征。但骨内软骨结节连同椎体后缘骨质可突入椎管，故常合并椎间盘后突和/或椎管狭窄。

3.8 临床治疗 对上述骨内软骨结节连同椎体后缘骨质突入椎管，合并椎间盘后突和/或椎管狭窄引起神经根压迫症状的患者，手术减压是重要的治疗手段。减压的范围应根据压迫部位决定。当卡压严重时，手术必须十分仔细。清除骨质时，可用薄型骨膜剥离器深入神经根管(包括侧隐窝)后壁骨的深面，保护神经根，然后用骨凿逐片地凿去。

综上所述，笔者认为，许莫氏结节、终板不规则、椎体楔形变、椎体后缘翘起，尤其是椎体后缘离断等改变，与椎间盘突出尤其是椎间盘椎体内突出有关。在日常工作中，当X线平片发现椎体楔形变或两侧高度不等，或椎体上下缘凹陷不平，或椎体前后缘翘起，除需排除椎体新鲜或陈旧压缩骨折，还应考虑到椎间盘椎体内突出，CT或MRI检查可以确诊。

[1]许乙凯,郑木明.现代CT与MRI诊断技术[M].北京：人民军医出版社,2003：265-267.

[2]贾宁阳,王晨光.脊柱影像诊断学[M].北京：人民军医出版社,2007：256.

[3]许乙凯,郑木明.现代CT与MRI诊断技术[M].北京：人民军医出版社,2003：574-577.

[4]Laredo JD,Bard M,Chretien J,et al.Lumar posterior marginal intra-osseous cartilaginous node[J].Skeletal Radiol,1986,15(3)：201-208.

[5]李 澄.医学影像临床手册[M].南京：江苏科学技术出版社,2007：515-516.

[6]曹庆选,曹来宾,张化龙.腰椎后上缘软骨结节(附10例分析)[J].中华放射学杂志,1994,28(6)：385.

[7]胡有谷,刘 淼.腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社,1993：146.

[8]孔庆奎,吴 珂,崔群生,等.腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症[J].中华骨科杂志,2002,22(1)：14.

[9]石泽锋,陈仲强,刘 宁,等.胸腰段椎间盘突出症与休门病[J].中华骨科杂志,2011,31(5)：436-440.

[10]陈仲强,党耕町,张凤山.腰椎椎体后缘离断症[J].中华骨科杂志,1996,16(12)：750-752.