经阴道超声筛查子宫内膜息肉的误、漏诊分析

王梦君

（郴州市第一人民医院超声科，湖南 郴州 423000）

子宫内膜息肉是一种常见妇科宫腔内病变，多以不规则阴道出血，甚至绝经后阴道出血等症状就诊，阴道超声具有对病变敏感、无创性、价格低廉、可重复等[1]特点，是对宫腔内病变进行鉴别诊断的一种较实用方法，较之宫腔镜检查，其在临床应用具有普遍性。现将105例子宫内膜息肉病例的阴道超声检查结果进行分析，探讨经阴道超声筛查子宫内膜息肉误、漏诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年6月至2010年12月我院经手术后（宫腔镜或子宫全切术）标本病理检查证实子宫内膜息肉105例，年龄20～65岁，平均42.5岁。105例子宫内膜息肉患者中，75%的病例（79/105）出现阴道不规则出血症状（9例为绝经后阴道出血），不孕占5.7%（5/105），阴道分泌物增加占9.5%（10/105），下腹痛占3.8%（4/105），闭经占1.9%(2/105)，肾性高血压1%（1/105），无症状体检占3.8%（4/105）。

1.2 方法 使用HDI3500彩色多普勒超声检测仪，经阴道超声探头频率7.5 MHz，常规进行子宫体及宫颈的横切面、纵切面多角度扫查，仔细观察宫颈，宫体及双侧宫角，子宫内膜厚度，病变位置、大小、数目、边界、形态、内部回声等，必要时利用彩色多普勒观察病变内部及周边血流情况。计算阴道超声诊断符合率、误诊率、漏诊率。对误、漏诊病例阴道超声图像与宫腔镜、病理检查结果对照并进行分析。

2 结果

105例子宫内膜息肉患者中，经阴道超声检出子宫内膜息肉76例，符合率为72.3%（76/105）。阴道超声表现：多为凸向宫腔内的实性稍高回声～低回声团块，边界清，形态呈圆形或椭圆形，部分病例局部宫腔线受推挤向一侧偏移，团块最大直径约38 mm，最小直径约5 mm。可见细小分枝状血流信号自内膜基底层伸入团块内30例，团块内血流信号分布如星点状21例，以上51例收缩期峰值流速：（11.7±0.4）cm/s，阻力指数(RI)：（0.52±0.3）。余25例未见血流信号显示。

误诊病例17例，误诊率为16.1%(17/105)，阴道超声误诊为黏膜下肌瘤8例(见图1A)，超声表现为低回声或混合回声团块，团块直径均30～40 mm，多有血流信号，RI：(0.58±0.3)，病理结果示息肉合并感染4例，腺肌瘤型息肉1例，余3例为息肉形成。误诊为子宫内膜增厚3例，内膜厚度分别为15 mm、15 mm、35 mm(见图1B)，回声不均匀，以高回声为主，有少量血流信号，RI：(0.60±0.3)，宫腔镜发现宫角、宫腔内1 cm大小息肉状赘生物2例，经病理证实，1例直接经病理证实分泌象子宫内膜伴小息肉形成。误诊为子宫内膜癌5例，均为绝经后出血患者，其中2例表现为宫腔内边界不清的混合性包块，3例内膜增厚(厚度分别为8 mm、10 mm、12 mm)，均伴有血流信号，RI：(0.47±0.2)(见图1C)，经病理证实除1例为腺瘤型息肉外，余均为子宫内膜息肉形成。误诊为炎性渗出物1例(见图1D)，为低回声团块伴宫腔积液，边缘不光滑，无血流信号显示。宫腔镜检见赘生物表面有脓性物，病理证实为息肉伴慢性炎症。

超声漏诊12例，漏诊率为11.4%(12/105)，12例病例中超声诊断宫腔积液2例，子宫肌瘤及腺肌症4例，宫腔内节育器2例，先天子宫畸形(双角子宫)2例，另2例超声未见任何异常。均与术后所见相符，但其中4例伴宫颈管息肉，余8例均有宫腔内或宫角处小息肉。

图1 阴道超声声像图表现

3 讨论

子宫内膜息肉由子宫内膜腺体上皮与间质组成，其病理分型为：源于成熟型子宫内膜息肉(功能性内膜息肉)，源于未成熟型内膜息肉(非功能性内膜息肉)，其中非功能性息肉按组织类型又可分为退化型息肉、典型型息肉、腺肌瘤样息肉、腺瘤型息肉。绝经后息肉近半数呈囊腺型增生[2]，即为退化型息肉。子宫内膜息肉的发生不但受体内激素的影响，而且药物、高血压、肥胖等因素也可导致其发生变化。典型子宫内膜息肉阴道超声诊断表现较为特异，诊断符合率高。二维图像表现为宫腔内高回声、等回声、低回声的结节样病变，大小不一，回声以高回声居多，多为舌状，与宫腔形态相似，周边内膜分界明显，彩色血流一般为来自内膜基底层的血流信号进入结节，呈分枝状，因血供并不丰富，部分息肉彩色多普勒只能探测到结节内星点状的血流信号，甚至较小的息肉不能检测到血流信号。更为重要的是，不典型子宫内膜息肉受各种因素影响，其阴道超声表现并不如上所见特异，误诊、漏诊比率较高，为进一步提高阴道超声诊断的准确性，有必要针对误、漏诊情况进行分析总结。

3.1 误诊原因分析

3.1.1 子宫黏膜下肌瘤 宫腔内发现息肉稍大，内部回声为不典型，为低或无回声伴有血流，特别是腺肌瘤型息肉，杂有平滑肌成分于息肉组织中，回声较为杂乱；或者息肉合并感染、出血时，其内部回声也会出现低回声或无回声，以上情况需与子宫黏膜下肌瘤鉴别。子宫内膜息肉一般源于子宫内膜基底层或功能层，以源于内膜基底层较多，仅可见自内膜层进入息肉内的分枝状血流信号。黏膜下子宫肌瘤是来源于子宫肌层的肿块，突向宫腔，黏膜覆盖其上。因子宫肌层血管较为丰富，肌瘤的血管相对稍粗，超声血流信号显示较为丰富，且多为环绕状。检查者在遇到息肉回声无特异性，无法与黏膜下子宫肌瘤鉴别时，可仔细、反复观察息肉与内膜、肌层的关系、血流信号分布特点等。

3.1.2 子宫内膜增厚 增厚的子宫内膜与息肉来自子宫内膜同一层组织，以致小息肉与周围内膜组织无明显声阻抗差，通过超声二维图像无法区分息肉与内膜的边界。应详细了解患者月经周期情况及有无特殊用药史、高血压史等，建议经后3～7 d复查，排除增厚子宫内膜的影响。据文献报道，增生早期经阴道超声检出内膜息肉高达87.9%，特别是可以提高较小息肉的检出率[3-4]。

3.1.3 子宫内膜癌 增厚的子宫内膜回声不均匀，以无回声与低回声混合存在，或者表现为混合性包块，检测到稍低阻的特殊动脉血流信号，结合患者为绝经后出血症状，一般会直接考虑子宫内膜恶性变，本观察组5例病例属于此种情况。但是内膜癌患者绝经后出血伴阴道流液持续时间长，颜色淡红，有恶臭味；超声声像图表现为宫体异常增大，增厚的内膜除回声不均匀，边界与宫体肌层分界不清，同时内膜癌血流信号分布亦较子宫内膜息肉丰富，较为紊乱，RI值低于0.45才有参考价值[5]，本观察组病例RI值(0.47±0.2)略高于此数值，且血流信号并不丰富。检查者应理顺思路，结合临床，不能盲目定性，建议借助宫腔镜检查获取病理组织进行病检，是较为严谨的诊断程序。

3.1.4 宫腔内炎性渗出物 多有宫腔手术史，阴道分泌物较多，检查者仔细询问病史可排除。

3.2 漏诊原因分析 因子宫内膜息肉病理分型不同，其回声表现也不同，囊腺型子宫内膜息肉超声表现内部回声呈无回声，合并宫腔积液无回声时无法分辨；宫腔形态发生异常，如先天子宫发育异常、子宫肌瘤或腺肌症改变子宫形态、宫腔内节育器的多次内部混响伪像干扰，将对位置较隐蔽的小息肉不易检出，其血流信号显示更是受到影响；检查者经验不足或操作方法不当，仅注意或满足于宫体病变的检查，未仔细观察宫角位置的异常；且宫颈管组织致密，回声与息肉回声相似不易辨别，忽略对宫颈的扫查。

通过对本组病例分析，虽然阴道超声筛查典型子宫内膜息肉符合率较高，但是对于不典型息肉其误、漏诊的原因并不少见。为减少误、漏诊的发生，检查者不能只局限于典型子宫内膜息肉超声声像图的分析，应注意不典型息肉与其他相关疾病鉴别，同时具备一定的相关临床及病理知识；扫查时切面应该完整、到位，尽量防止遗漏，检查流程应该有序，规范，对于高度怀疑恶性变者，诊断时应严谨、周全，可建议进一步行宫腔镜获取病理组织进行病检。对于阴道出血症状较为严重，但超声不能检出任何异常者，亦可建议再进一步行宫腔镜检查；临床症状不典型者，切不可大意，需经过反复检查后再做结论。

[1]邓庆梅.经阴道超声对56例宫腔病变鉴别诊断的临床价值[J].重庆医学,2009,38(7)：855-856.

[2]陈乐真.妇产科诊断病理学[M].北京：人民军医出版社,2002：178-179.

[3]胡 越,朱世钗,耿筱虹.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的价值[J].中华超声影像学杂志,2003,12(10)：636-637.

[4]符俊娟.经阴道超声在诊断子宫内膜息肉的价值[J].海南医学,2007,18(4)：137.

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