肝切除在肝内胆管结石中的治疗效果观察

阳 历

（浏阳市集里医院，湖南 长沙 410300）

肝内胆管结石是左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，虽然近年来发病率有所减少，但其治疗和其并发症仍是临床的难点所在。虽然手术治疗能够对结石进行清除，但对于胆管狭窄以上和囊状扩张处的结石却难以将结石清除干净，存在残石的现象。浏阳市集里医院采用肝切除的方式治疗肝内胆管结石，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

187例肝内胆管结石患者中男112例，女75例，年龄28～75岁，病程4个月～10年，有既往手术史者105例。临床表现为腹部疼痛、寒战发热、黄疸。体征表现为肝部叩痛、上腹部受压疼痛。所有的患者均经相关影像学检查确诊，结石位于左外叶94例、左半肝47例、右后叶10例、右前叶6例，全肝结石20例；肝左外叶萎缩31例（16.58%），肝右后叶萎缩7例（3.74%）。

1.2 方法

根据结石的分布，采用不同的手术方式，主要包括左半肝、左外叶切、右半肝切除和肝段切除。

1.3 术后处理

手术完成后2个月后通过胆道镜检查结石干净与否，若存在残石，再行取石，直至结石完全取干净。

1.4 疗效评定

参考有关文献[1]，将治疗效果分为优：临床和体征基本消失，生活、工作、学习恢复正常；良：偶尔有轻微的症状，但对生活、工作和学习不造成影响；差：临床和体征有所改善，但经常发作，疼痛明显，无法进行正常的生活、工作和学习。

1.5 统计数据处理

本组数据采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，通过χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 手术分布情况

本组患者56例左半肝切除，134例左外叶切，11例右半肝切除，41例肝段切除。

2.2 不同范围手术效果比较

肝段切除效果优于其他切除术（P＜0.05），左部肝切除效果优于右部切除（P＜0.05），见表1。

表1 不同范围手术效果比较（例）

2.3 不同手术残石率和并发症比较

左外叶切除残石率（不包括114例结石只局限于左外叶者）明显高于其他术（P＜0.05），半肝切除和肝段切除并发症多于左外叶切除（P＜0.05），见表2。

表2 不同手术残石率和并发症比较

3 讨 论

对于肝内胆管结石的治疗，其难点在于结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等，以往常采用手术、溶石、排石等方法，但以上难题仍没有显著的改善。据有关数据统计，术后残石率高达30.36%[2]，因此降低术后残石率成为外科手术的关键。“去除病灶，取尽结石，解除梗阻和通畅引流”的原则一直指导着临床治疗，其中去除病灶是治疗的核心，取尽结石是手术的关键，也是解除梗阻的基础，而通畅引流是预防术后感染、复发的举措，由此不难看出，这四者相互依存，息息相关，如何达到以上目的一直是医学界探索的热点。

由于传统的单纯手术无法将狭窄处的结石清除干净，无法满足以上外科治疗的原则，基于单纯手术存在的弊端加上对结石病理的深入认识，肝切除成为一种新的治疗方式，其效果并已被证实。更有研究者通过肝切除与单纯手术治疗比较，发现肝切除组术后残石率明显低于单纯手术组，而且术后并发症和病死率并无差异，因此认为肝切除能够确保治疗效果的同时降低残石率，不增加并发症，以上研究成果让肝切除手术被临床越来越广泛的应用。

由于结石分布的不同，肝切除手术的方式也有别，不同范围的切除其效果也不尽相同。左半肝、左外叶切除术临床应用最多，其技术易于掌握，应用在结石局限于左肝管或左外叶胆管多发性结石并扩张、狭窄、肝纤维化萎缩或形成慢性厚壁性肝脓肿者已趋于成熟，原因在于采用以上方式能够清除干净结石、切除狭窄和扩展的胆管所影响的肝组织。由于在切除过程中将结石滋生阵地——炎症与狭窄的胆管病变的清除，从本质上消除了复发和残留，从而实现外科治疗的原则[3]。本组患中大部分采用以上两种方式，并取得比较满意的效果，因此对于左肝外叶或左半肝内的结石，我们多采用左半肝、左外叶切除术。但值得注意的是，进行此种手术必须建立在充分的影像学检查基础上，以免盲目进行切除而埋下安全隐患。

从表2中可以看到，肝段切除效果最佳，原因在于肝内胆管长期受结石的刺激会导致胆管狭窄和肝叶萎缩，甚者出现肝硬化和肝癌，而肝段切除能够一次性完成和解决结石和狭窄问题，还可对正常肝脏进行保护，缺乏血管的完整性。但此种手术容易发生感染和胆瘘等并发症，表3中结果也显示其并发症的存在，需注意术后处理，防止并发症的发生。虽然临床多以左肝外叶和左半肝内的结石为多，但也有不少结石分布超过左外叶，此种结石若只用左半肝、左外叶切除，无法将结石清除干净，存在残石的现象，继而造成患者要进行多次手术[4]。从表

3中可以看出，当结石仅局限于左外叶者，残石率几乎为0，当结石超过左外叶时，左外叶切除残石率高于其他方式，且治疗效果也有所降低。由此可以看出，手术方式的选择应结合结石的分布范围，我们的体会是仅局限于左外叶者，可选择左外叶和左半肝切除，对于结石超过左外叶者，可采用半肝切除，而右后叶结石最后选择右后叶切除，左右多个肝段结石者，可进行肝段切除。

[1]何振平,范林军.肝切除治疗肝胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(3):175-177.

[2]王炳煌.肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆外科杂志,2006,14(1):4-5.

[3]杨忠义,苗雄鹰.肝内胆管结石外科手术方法探讨[J].中国普通外科杂志,2006,15(3):210-212.

[4]梁力健,李绍强.肝切除治疗肝内胆管结石[J]]中华肝胆外科杂志,2007,12(12):796-797.