外固定支架结合克氏针治疗

董竹林

（天津市泰达医院骨科，天津 300457）

桡骨远端骨折是上肢常见骨折，其中不稳定骨折发生率较高[1]。传统的手法复位，石膏、小夹板固定治疗桡骨远端不稳定骨折很难做骨折段固定稳定而易发生骨折端再移位，从而导致畸形愈合，引起腕关节功能障碍及其他严重并发症；而基于AO技术的切开复位内固定，常因粉碎性骨折、骨缺损及远端骨质疏松无法达到坚强内固定效果，且切开复位会大范围破坏骨折端周围血管网，并损伤骨膜及周围组织不符合目前的BO原则[2,3]。天津市泰达医院骨科自2002年至2009年采用外固定支架结合克氏针固定治疗桡骨远端不稳定骨折患者24例，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部49例均来自天津市泰达医院1998年至2009年因桡骨远端不稳定骨折住院治疗的患者。其中1998年5月至2002年3月采用切开复位内固定治疗的26例患者为对照组；2002年4月至2009年12月采用外固定支架结合克氏针治疗的24例患者为治疗组。对照组男17例，女13例，年龄15～76岁，平均（43.75±11.44）岁，左臂12例，右侧14例。骨折按AO/ASIF分类：C1型11例，C2型7例，43C型8例。闭合骨折19例，开放骨折7例。治疗组男13例，女11例，年龄17～66岁，平均（41.92±10.45）岁，左侧12例，右侧12例。骨折按AO/ASIF分类：C1型9例，C2型8例，43C型7例。闭合骨折17例，开放骨折7例。两组性别、年龄、骨折类型等方面无显著性差异，有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

治疗组：采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取侧卧位或仰卧位。常规消毒铺巾后，充气止血带止血。开放性骨折先彻底清创。在C型臂X线机透视下牵引患肢并闭合手法复位，使桡骨掌倾角、尺偏角及轴向长度初步恢复。于第二掌骨桡背侧避开伸指肌腱做长0.5～1cm小切口2个，与掌骨干约成40°，钻孔后拧入2枚固定针，约距第二掌骨基底部1cm、3cm。于桡骨背侧骨折端近侧避开神经肌腱做2个1cm切口，钝性分离至骨膜，拧入2枚固定针。再次C形臂X线机透视下确认尺偏角及掌倾角满意，并尽可能最大限度地恢复桡骨长度。安装可调式外固定支架，根据骨折整体复位要求调整支架力量和方向，满意后旋紧螺母。如有碎骨块无法通过手法牵引复位或安装外固定架后复位不满意者，可于透视下用克氏针调整骨折片位置，尽量使其得到矫正。如发现安装外固定架后骨折块复位不够稳定，可用克氏针经皮固定。对照组：采用“T”形钢板内固定手术治疗。

1.2.2 术后处理

术后抬高患肢，常规给予抗炎、止血、补液、换药治疗。如老年患者为预防血栓形成，可于术后第2天起给予低分子肝素钙抗凝治疗。术后1d开始行掌指关节、指间关节和肩肘关节功能锻炼。术后3周将术中尺偏屈腕位固定者改为中立位固定。术后第6～8周拍患肢正侧位片，并根据骨折愈合状况拆除克氏针及外固定支架并行腕关节功能锻炼。

1.3 观察项目

术中记录手术时间、术中出血。术后记录伤口愈合时间、骨折愈合时间以及并发症种类。

1.4 疗效评估

采用Dienst腕关节功能评估标准进行评定[4]分为优、良、中、差。骨折愈合情况根据X线片来评估。

1.5 术后随访

采用门诊定期随访，全部患者均获得随访，术后第3周、第6周、8周、12周、6～12每月复查双前臂正侧位X线片评估骨折愈合情况，并通过与健侧对比判断患肢有无短缩、成角、旋转畸形。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料采用独立样本t检验，率的比较行卡方检验或四个表的Fisher精确概率法，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

两组患者术前、术后一般情况比较，四项指标均有显著性差异，治疗组均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 术中、术后情况比较

2.2 两组术后腕关节功能及骨折愈合率比较

对照组17例（65.4%）腕关节功能恢复达到优良，治疗组20（83.3%）例腕关节功能恢复达到优良，两组之间有显著性差异（P＜0.05），见表2。对照组经随访有1例患者（3.8%）骨折未愈，后经再次手术治疗痊愈。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

对照组经随访有1例患者（3.8%）骨折未愈，后经再次手术治疗痊愈。治疗组1例（3.8%）患者愈合后有较明显旋转畸形，但未影响关节功能。对照组有9例（34.6%）患者术后有不同程度腕关节功能障碍，治疗组4例（16.7%）患者有腕关节功能障碍，但程度均较轻。两组患者腕关节功能障碍发生率对照组高于治疗组，两组间有显著性差异（P＜0.05）。对照组有14例（53.8%）患者术后出现不同程度创伤性关节炎，治疗组5例（20.8%）出现创伤性关节炎。两组患者创伤性关节炎发生率对照组高于治疗组，两组间有显著性差异（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

距桡骨远端关节面3cm内的骨折为桡骨远端骨折。桡骨远端骨折是骨科常见的骨折，发生率约为全身骨折的17%，儿童及中老年高发。其中复杂不稳定的关节内粉碎性骨折占了较大比例。不稳定骨折的特点为[5]：①桡骨远端骨皮质粉碎，腕关节面移位＞2mm；②掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°；③桡骨短缩＞5mm；④复位后不稳定，易发生再移位。传统的手法复位石膏外固定和基于AO理念的切开复位内固定对桡骨远端不稳定骨折疗效均欠佳[6]。对于伴有腕关节损伤破坏的桡骨远端骨折，治疗的总体原则是满足桡骨解剖复位、尽量恢复桡骨长度、正常的尺偏角和掌倾角及关节面的完整性，以最大限度的减少创伤性关节炎的发生。以往的临床研究[7]发现解剖复位的程度可直接影响关节功能的恢复，关节面复位后移位＜1mm，创伤性骨关节炎发生率为11%，如≥1mm则可达91%；复位后桡骨短缩、桡骨关节面背侧成角畸形、掌倾角异常均会损害腕关节功能。手法复位石膏外固定对无关节面损伤的简单桡骨骨折疗效尚可，但无法有效解决桡骨远端不稳定骨折的短缩畸形及恢复关节面的完整性。切开复位钢板内固定有时因粉碎性骨折无足够完整骨质放置螺钉，故无法完成坚固内固定导致术后骨折端移位；同时切开复位时对骨折端周围血管网及组织损伤较大不符合BO原则；钢板等内固定材料还可摩擦肌腱引起肌腱损伤。

表2 两组术后腕关节功能比较

表3 两组患者术后并发症比较（n，%）

外固定支架的设计原理是通过多方位的调节功能，对肌腱、韧带产生立体牵拉效应，从而使腕关节附近各种组织结构恢复原有的形态，并可随着骨折愈合进程，逐渐拆除支架组件以加大腕关节功能锻炼时的活动范围。外固定支架的主要优点为：①符合BO原则，无需破坏骨折端周围血管网、剥离骨膜、损伤软组织即可达到治疗目的；②固定坚实可靠；③外固定支架的螺钉不影响术后肌腱运动并手指、指间关节术后数日即可进行功能锻炼；④由于拧入的螺钉在骨折段两端，故对于粉碎性骨折得处理有一定的优势；⑤术后可根据X线所示骨折复位情况随时调整支架方位及长度，骨折断端可随之加压或撑开，更利于骨折端愈合；⑥外固定支架可于门诊轻松拆除，避免了传统内固定手术需二次手术拆除钢板、螺钉，减轻了患者痛苦；⑦外固定支架简单易学，疗效可靠，便于基层推广。尽管外固定支架有诸多优点，但也有不足之处，如其对掌背侧骨片的分离移位无法有效纠正，且无法复位无韧带、肌腱等软组织附着的骨块，无法有效恢复关节面的骨折塌陷。采用克氏针撬拨并固定外固定支架无法有效复位固定的骨块，可有效达到骨折块内固定的稳定和关节内精确复位，从而弥补外固定支架治疗的不足。

从我们的临床总结来看，外固定支架结合克氏针治疗桡骨远端不稳定骨折可有效缩短手术时间，减少术中出血，减少伤口愈合时间及骨折愈合时间；术后腕关节功能优良率为83.3%，较传统切开复位内固定为高；术后创伤性关节炎及腕关节功能障碍发生率较传统切开复位内固定为低，应在临床工作中推广。

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