儿童头癣3例

沈威敏 刘怡文

(上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科，上海200001)

1 临床资料

例1:患者女，5岁，四川闽中人。左枕部脱发半年伴有瘙痒，未经诊治。患者喜欢抚摸猫、犬等。于2010年8月11日来我科就诊。体检:一般情况尚可，体温37.0℃，心率 87次/min，呼吸 22次/min，血压 10.5/6 kPa，体重 13 kg。全身浅表淋巴结未触及。皮肤科检查:左枕部2.5 cm×2.5 cm淡红斑片，上有毛囊性红色小丘疹，附着鳞屑，并伴有脱发;头发略稀疏、无光泽，病发折断、易拔，脱发斑周围发根部可见有菌鞘 (见图1)。自行剃发7 d复诊时，可见有 30多处 (0.5～1.0)cm ×(0.5～1.0)cm散在小片红斑、毛囊性小丘疹。实检室检查:血常规中嗜酸性细胞增高 (6.7%)，尿常规、肝肾功能均正常范围。真菌学检查:用透明双面胶带直接粘取病发和糠状头屑直接镜检，可见短小的病发内大量细长菌丝、周围散在小孢子，毛发结构基本消失(见图2)。取病发和鳞屑接种于沙氏培养基上25℃培养，10 d后中央有黄白色微微突起、呈羊毛状、周围呈放射状的菌落，14 d时菌落呈棉花絮状;背面呈黄桔色 (见图3)。挑取部分菌落镜下观察，可见大量有6个以上分隔、梭形和纺锤形的大分生孢子，在其顶点稍弯曲，壁厚，有棘状突起(见图4)。鉴定为犬小孢子菌。诊断为白癣。给予口服特比萘芬片75 mg/d，共28 d;外用联苯苄唑乳膏1次/d，共28 d。嘱咐其家长为其洗头1次/d，经常煮沸消毒其使用的毛巾、枕套等。治疗后因回原籍而未来复诊，电话随访得知:治疗2周时症状明显改善，4周时症状完全消失而停止用药。之后头发完全长出，未形成疤痕。

例2:患者女，9岁，江西资溪人。头顶部鳞屑斑伴脱发2 a余，无自觉症状。从不接触动物，很少接触泥土地。曾在当地多家医院就诊，诊断为脂溢性皮炎。曾外用二硫化硒洗剂、糠酸莫米松乳膏、皮炎平霜、他克莫司软膏、红霉素软膏等药物无效。于2010年2月24日来我科就诊。体检:一般情况尚可，体温37.4℃，心率90次/min，呼吸 18 次/min，血压 11.5/8 kPa，体重 30 kg。枕后淋巴结肿大，耳后淋巴结未触及。皮肤科检查:头顶部10 cm×8 cm鳞屑斑伴有脱发，因病发刚出头皮即折断，故毛囊口留下残发呈黑点状 (见图5)。实检室检查:血尿常规、肝肾功能均正常范围。真菌学检查:取病发直接镜检可见病发内大量链状排列的圆形大孢子 (见图6)，病发外有细长菌丝一端呈螺旋状。取病发和鳞屑接种于沙氏培养基上25℃培养，菌落生长缓慢，质地可变。8 d后有白色丝绒状、中央微微突起的菌落;背面呈红褐色。15 d后成为中央米黄色丝绒状、周围呈红褐色的菌落;背面呈红褐色 (见图7)。21 d后成为中央表面米白色、质地呈淡红褐色、周围呈红白色的菌落;背面呈红褐色。挑取部分菌落镜下观察，可见细长菌丝中成堆的梨形和棒形小分生孢子 (见图8);棒状小分生孢子形似蜈蚣状(见图9);气球状小分生孢子 (见图10)。鉴定为断发毛癣菌。诊断为黑点癣。给予口服伊曲康唑胶囊100 mg/d，共14 d;外用联苯苄唑乳膏1次/d。嘱咐其家长为其剃发，洗发1次/d，经常煮沸消毒其使用的毛巾、枕套等。治疗后因回当地未来复诊，电话随访得知:治疗2周时症状无明显改善，自行停止用药，在当地医院改用中药洗剂，未剃发也未坚持1次/d洗头，症状时轻时重，11个月后仍未治愈，无疤痕出现。

例3:患者女，7岁，贵州毕节人。枕后部肿块20 d。无明显诱因下，最初为枕后部散在米粒至绿豆皮疹，1周后融合成1个包块。在当地医院外科就诊，诊断为痈。行手术切开排脓，有血性脓液排出。给予头孢甲肟钠针剂 (0.5 g/d，共3 d)和头孢呋辛钠针剂 (1.0 g/d，共7 d)静滴。林可霉素利多卡因凝胶外用无效。无家畜接触史。于2010年1月9日来我科就诊。体检:一般情况尚可，体温37.4℃，心率 120 次/min，呼吸 24 次/min，血压10.5/6 kPa，体重20 kg。两侧耳后淋巴结肿大。皮肤科检查:枕后部5 cm×3 cm皮肤隆起性肿块，表面湿润、渗血、质地软，周围散在丘疱疹、小脓疱、结痂，其毛发易拔除 (见图11)。实检室检查:血常规中白细胞增高 (9.30×109/L)，血小板增高(357×109/L)。尿常规、肝肾功能均正常范围。当地医院CT检查:枕顶部皮下软组织肿块，脑内未见明显异常。真菌学检查:拔取病发直接镜检可见毛发结构基本正常，未见孢子和菌丝。取渗出血液接种于沙氏培养基上25℃培养，7 d后有米黄色中央微微突起、周围粉末状呈放射状、占据1/2以上斜面的菌落生长;背面呈红褐色 (见图12)。挑取部分菌落镜下观察，可见大量圆形、未成熟葡萄状的小分生孢子(见图13)。鉴定为须癣毛癣菌。诊断为脓癣。给予口服伊曲康唑胶囊100 mg/d，共14 d;外用联苯苄唑乳膏1次/d，共28 d。7 d后复诊已自行剃发，嘱咐其家长为其洗头1次/d，经常煮沸消毒其使用的毛巾、枕套等。治疗后未来复诊，电话随访得知:治疗1周后症状明显改善，伤口渗血消失，疮面干。治疗2周后疮面变平。继续外用联苯苄唑乳膏2周痊愈。之后形成萎缩性疤痕，1 a后仍未见头发长出。

图1 白癣:左枕部淡红斑片，上有毛囊性红丘疹、鳞屑，伴有脱发 图2 病发内大量细长菌丝、周围散在小孢子，毛发结构基本消失 (×40) 图3犬小孢子菌菌落:14 d时中央有黄白色微微突起，呈棉花絮状，周围呈放射状 图4 梭形和纺锤形的大分生孢子(×40) 图5黑点癣:头顶部鳞屑斑伴有脱发，毛囊口留下残发呈黑点状 图6 病发内大量链状排列的圆形大孢子(×40) 图7 断发毛癣菌的菌落:15 d时成为中央米黄色丝绒状，周围呈红褐色 图8 细长菌丝中成堆的梨形和棒形小分生孢子(×40) 图9 棒状小分生孢子形似蜈蚣状(×40) 图10 气球状小分生孢子 图11 脓癣:枕后部皮肤肿块，表面湿润、渗血，周围散在丘疱疹、小脓疱、结痂 图12 须癣毛癣菌的菌落:7 d时中央有米黄色微微突起，周围粉末状呈放射状 图13 大量圆形、未成熟葡萄状的小分生孢子(×40)Fig.1 White ringworm:erythema on the left occiput with hair follicular papule，scale and hair losing Fig.2 Massive slim hyphae are seen in the diseased hair，surrounded by sporule，with hair structure almost lost(×40)Fig.3 Colong of Microporum canis:yellow-white cotton-like swell in the middle with radiation around after 14 days Fig.4 Fusiformis and spindly macroconidium(×40)Fig.5 Black dot ringworm:scale patches on the top of the head with spotty hair in the follicle hole Fig.6 Massive catenate round megaspore in the diseased hair(×40)Fig.7 Colong of Trichophyton tonsurans:beige-velour-like colony with rufous edges after 15 days Fig.8 Pyriform and clavate microconidia in the slendemess hypae(×40)Fig.9 Centipede-like clavate microconidium(×40)Fig.10 Balloon-shaped microconidium(×40)Fig.11 Kerion:phyma on the occiput with moist surface and errhysis，papulovesicle，pustule and scab scattering around Fig.12 Colong of trichophyton mentagrophytes:yellowwhite swell in the middle and power-like radiation around after 7 days Fig.13 Massive round microconidium in shape of unriped grape(×40)

2 讨 论

头癣根据致病菌种类和宿主反应性不同，临床上分为白癣、黑点癣、脓癣和黄癣［1］。白癣的致病真菌主要为犬小孢子菌，少数为须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌，故又称小孢子菌头癣;黑点癣的致病真菌主要为紫色毛癣菌、断发毛癣菌，少数为红色毛癣菌，故又称毛癣菌头癣;脓癣致病真菌主要为犬小孢子菌、紫色毛癣菌和红色毛癣菌，少数为断发毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌;黄癣由许兰毛癣菌引起，目前国内已少见。朱敏等［2］报告上海地区头癣10 a间菌种分布情况:羊毛状小孢子菌 (犬小孢子菌)占64.66%、紫色毛癣菌占17.87%、断发毛癣菌占 9.04%、红色毛癣菌占 4.22%、须癣毛癣菌占2.41%、石膏样小孢子菌占1.61%、黄癣菌 (许兰毛癣菌)占0.2%。本文报告的3例头癣均为外地来沪就诊患者，但致病真菌与本地患者致病真菌种相符。

儿童头癣发病与接触宠物和动物有着密切相关［3，4］。本文中白癣患儿有接触宠物史，由亲动物性犬小孢子菌引起。另2例头癣患儿则无明确的接触史，黑点癣由亲人性断发毛癣菌引起;脓癣由亲人性或动物性须癣毛癣菌引起。一般认为亲人性须癣毛癣菌菌落质地为毛状到粉状，动物性的菌落质地为颗粒状［1］，本文的菌落质地为粉状，故可认为亲人性分离菌。因此，他们的发病可能与其生活环境和不注意自身清洁等有关，在此情况下感染致病真菌而发病。

张晓辉等［4］真菌学直接镜检观察:白癣可见发外菌丝和成堆的孢子;黑点癣可见发内充满串珠状的孢子;脓癣可见发内外菌丝和孢子。本文报告的白癣镜检可见短小的病发内大量细长菌丝、周围散在小孢子，毛发结构基本消失;黑点癣镜检可见病发内大量链状排列的圆形大孢子，病发外有细长菌丝一端呈螺旋状;脓癣病发镜检可见毛发结构基本正常，未见孢子和菌丝。本文报告的白癣镜检可见发内孢子与文献报告可见发外菌丝和孢子不同可能是个例;黑点癣镜检可见病发外螺旋状菌丝也可能是个例;而脓癣病发镜检未见孢子和菌丝并非该患者的病发未受真菌感染。

对于头癣治疗需采用综合治疗方法，落实服药、搽药、洗发、剪发、消毒5项措施，以达到事半功倍的疗效。用伊曲康唑胶囊应注意2岁以下儿童禁用、6岁以下儿童慎用。特比萘芬片可用于2岁以上儿童。脓癣切忌切开引流。

［1］ 王端礼.医学真菌学－实检室检验指南［M］.第1版.北京:人民卫生出版，2005:113-115.

［2］ 朱敏，王家俊，李莉，等.上海地区600例头癣病原菌分析［J］.临床皮肤科杂志，2004，33(1):11-12.

［3］ 金海生，郑俊惠，许爱娥.杭州部分地区头癣73例类型及病原菌分析［J］.中国真菌学杂志，2006，1(5):274-275.

［4］ 张晓辉，张静，黄怀球，等.城市儿童头癣14例临床分析［J］.中国真菌学杂志，2009，4(6):351-352.