远程会诊系统诊断皮肤真菌病

蒯颢 徐红

(1.第二军医大学附属长征医院信息科，上海200003;2.第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海200003)

20世纪50年代初，美国医疗界开始提出医疗服务个性化、人性化和家庭病床化的服务理念，为满足这些医疗服务需求，便诞生了医疗远程会诊服务。远程会诊诞生后，以其方便、快速、准确的服务特点，很快风靡美国医疗界并进一步传向整个欧洲。我国幅员辽阔，人口众多，医疗水平发展不平衡，三级医院基本分布在大、中城市里，高、精、尖的医疗设备也以大城市居多。在中小城市、特别是边远地区，由于当地的医疗条件比较落后，危重、疑难患者往往要到上级医院进行专家会诊，而远地就诊产生的交通费、家属陪同费用、住院医疗费等都给患者增加了沉重的经济负担，同时，路途颠簸也对患者本已脆弱的身体造成了伤害，许多没有条件到大医院就诊的患者则耽误了诊疗。即使在大城市，患者也希望能到三级医院接受专家的治疗。这些都造成基层医院患者纷纷流入市级医院的局面，加重了市级医院的负担，致使床位紧张，而基层则床位比较闲置，结果造成医疗资源分布极为不均和浪费。开展远程会诊对解决这种状况有极大的帮助。

在远程会诊中皮肤科是最能体现其优越性的一个科室，因为基层医院里皮肤科在疑难和罕见病的诊疗上常常遇到困难，尤其病理诊断和真菌鉴定是其薄弱环节，然而由于皮肤病和性病的主要表现大都是外在的，皮肤病理图片和真菌菌落也属于形态学的范畴，均可以直接或借助显微镜观察，将这些资料数字化后可直接传输给上级医院，请富有经验的有关专家进行会诊。因而远程会诊在皮肤科有着较内科等其他临床科室无可比拟的优越条件。下面结合我院使用实际情况，就皮肤病远程会诊的应用进行一些分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 仪器设备

数码显微镜系统 数码显微镜系统是由数码显微镜，数码图像传感集成电路板及计算机组成的，具体构成为将数码显微镜的光学镜片与数码图像传感集成电路板相连，图像传感集成电路板放置在数码显微目镜成像盒中，数码图像传感集成电路板通过USB接口与计算机相连。通过此系统可以把显微镜图像数字化，并在电脑中呈现出来，方便保存使用。

网络计算机 真菌病远程会诊计算机由于要处理和保存大量高清晰图片及视频信息，所以配置需在中高端水平，建议最低采用独立显卡，内存1 G，硬盘500 G，CPU为奔腾双核处理器以上的计算机。

外置设备 彩色打印机，高清摄像头，扫描仪。

计算机软件 推荐使用Windows XP操作系统，并安装图像拍摄，视频采集，影音制作，图像处理，视频会议等软件。

设备安装调试，在计算机上安装外置设备，并连接上因特网，安装相应计算机软件，调试数码显微镜系统。

1.2 资料制作与收集，会诊文字资料的采集

通过患者电子病历，检验和病理等系统的数据整合，提取所需的资料，整理后制作成会诊文字资料，可以保存为word、ppt、pdf等格式。会诊图像以及视频资料的采集:图像采集由显微图像经摄像头摄取后传送至计算机，经采集卡转化成为数字化信息，被相应的图像采集软件获取后，可以保存为单帧位图 (BMP或JPG格式)，也可以保存为视频(AVI或MPG格式)文件，可对皮肤科实验室病原微生物进行动态观察。如果涂片的染色效果不理想，可以借助一些图像处理软件对图像进行处理，可以调整其色相、色彩的饱和度，明暗度和对比度，加入简要的文字说明等;对于视频文件，则可以借助相应的视频编辑软件进行加工，包括剪辑，插入字幕、说明、图片或音频文件 (*.wav、*.mid)。然后整合图像文字资料，最终制作成完整详尽的会诊资料。

1.3 皮肤真菌病远程会诊技术

远程皮肤真菌病会诊采用实时双向视频(IATV)与存贮转发 (S＆F)相结合的技术，实时双向IATV传输技术的优点是皮肤真菌病专家能直接与患者进行交流并收集到病史信息，并且能对患者身体体表和患处进行检查，不依赖当地医务人员选择的静态图像。然而IATV的缺点是精度较低，设备和通信连接可靠性有待进一步改善，网络设备和维护的成本较高，信息传播的双方都必须同时在场，通过IATV方式远程诊治皮肤真菌病要比面对面检查花费更长的时间。存贮转发 (S＆F)技术的优点是设备和传输成本低 (与IATV相比);信息异步传输，使发送方和接收者可以按照各自的时间安排工作，图像由数码相机采集，精度高，并可在办公室的个人电脑上进行解读，数据的传输可以在普通电话线路上进行。S＆F技术的缺点是皮肤真菌病专家和患者无法直接进行交流，直接收集患者有用信息受限。IATV和S＆F结合使用是用IATV作为专家与患者动态视频和音频交流，用S＆F进行静态诊断图像的采集。即可实现皮肤真菌病专家与患者的个性化交互，专家有可以得到所需要的高精度图像［1］。

1.4 远程会诊流程

申请会诊医院预先整理好会诊所需照片及病史病历等相关资料，并把这些资料上传到远程会诊服务器端。按照约定的时间请患者主治医生、患者、家属及相关人员到达会诊现场，连接网络会诊系统，视频会议开始，简单介绍双方参与人员后开始会诊。会诊中专家与患者及其主治医生进行视频交互，并从服务器上调出所需相关资料，提供双方研究讨论。最后由会诊专家在会诊申请单上填写意见并签名。再经扫描后传回申请会诊医院。

1.5 我院通过远程会诊技术为患者正确诊断实例

病例1 患者3个月前于无锡市第四人民医院皮肤科就诊，该院通过真菌刮片找到孢子，培养见有真菌菌落生长，该院皮肤科将患者信息，真菌刮片及培养照片通过远程会诊平台传递给我院皮肤科。患者信息:男性，72岁，左前臂进关节处可见多个结节10 a。该患者于10 a前收割稻子时不慎划伤前臂，当时未处理，1个月后伤口处出现数个小丘疹，丘疹随时间逐渐增大，变成结节，并融合成20 cm×20 cm斑块，高出皮面，表面呈菜花状，暗红色，界限清晰。患者曾多次在小医院门诊就诊(具体用药不详)未见好转。会诊照片见图 1，2。

我院皮肤科医生通过真菌直接镜检及真菌培养照片中菌落形态特点结合患者实际信息，诊断出该患者为着色真菌病。

病例2 患者临床资料，男，10岁，体重33.5 kg，右侧颞顶部出现红色结节，丘疹，脓点1个月。患者1个月前右颞顶部被兔子抓破皮，未经处理。1个月前右颞顶部皮肤开始出现红色结节，丘疹，脓点，融合成20 cm×10 cm区域的皮损。皮损区域界限清楚，伴毛发脱落。在当地医院做真菌刮片检查查见菌丝，真菌培养结果有菌落生长。该医院把患者皮损部位照片及真菌培养菌落照片通过远程会诊网络传送到我院，要求做真菌菌种鉴定。会诊照片见图3，4。

我院皮肤科根据皮损特点及病史以及真菌菌落的形态特征的描述，初步诊断为“须癣毛癣菌所致脓癣”。会诊后给予伊曲康唑胶囊冲击疗法:5 mg/kg，口服，1次/d，服药1周，停药1周，同时给予2%碘酊，涂患处，2次/d，5%水杨酸软膏与5%硫磺软膏等量混合后涂患处，2次/d。6周为1个疗程治，治疗2个疗程后该患儿痊愈。

图1 前臂溃疡、结节和疤痕 图2 真菌镜检可见棕色圆形厚壁的暗色孢子即“硬壳小体” 图3 头顶部红色结节、丘疹和脓液 图4真菌培养可见淡黄色粉末状菌落Fig.1 Ulcer，nodule，and scar on the forearm Fig.2 Microscopic examination:brown round chlamydospores Fig.3 Red nodule，papule and liquor puris on the parietal region Fig.4 Culture:light-yellow powder-like colonies

2 结 果

通过开展皮肤真菌病远程会诊，不仅解决了偏远地区、医疗不发达地区患者“名医就诊”难的问题，而且有助于各地皮肤病医生之间的交流，在一定程度上可以为因各种原因不能确诊的真菌病例提供诊疗意见，帮助解决有争议的问题。在进行视频交流与资料分析后，专家做出的诊断可以帮助首诊医生获得更多的专业知识，开阔其思路，首诊医生可以根据病患实际情况并结合当地所有的条件对病患做出更合理的治疗。

3 讨 论

皮肤真菌病远程会诊拥有众多的优势，可忽略地域限制，共享医疗资源，使更多的患者和疑难杂症获得权威专家的诊断，使患者不必长途跋涉即能得到专家名医的诊治。通过皮肤真菌病远程会诊减少了医生异地会诊和患者异地转院就诊所需的时间和费用，并且能及时地为患者进行诊断，免去了病患转院或请专家到来的时间。而会诊申请医院原先难以收治的患者，通过皮肤真菌病远程会诊系统就可进行有效诊治。会诊申请医院可以扩大患者就诊量和疾病诊治率，增加医院的收入并扩大规模。皮肤真菌病远程会诊时，专家进行现场提问、诊断、交流，并提出会诊意见。申请医院还可以通过远程手术观摩系统，同时可对手术医生进行提问或交流。这对于基层医务人员是极好的培训和现场交流机会。基于远程诊疗系统，可实现会诊和培训的有效结合，不断提升各地医疗机构的整体医疗素质和专业水平。

然而皮肤真菌病远程会诊在实际应用中也存在一些问题，第一，远程会诊的历史较为短暂，皮肤真菌病远程医疗会诊系统在广大医务人员中应用尚需一个过程。在开始应用阶段，不少医务人员不了解这种新型机技术的优点，只觉得在会诊前要准备那么多的资料给他们增加了工作量，患者和患者家属就会对他的医术产生怀疑及否定。特别是一些医生其医术在医院内外享有一定的声望，具有一定的知名度，一向对自己的医术抱有自信心，宁愿面对疑难病症，也不愿采用皮肤真菌病远程医疗会诊。多会引发一系列的心理问题，直接或间接的影响患者对治疗的顺应性，最终影响治疗效果［2］。第二，目前皮肤真菌病远程会诊还没有统一完善的规范和管理制度，在不同的医院，其皮肤真菌病远程会诊的组织流程也不尽相同。双方医院在会诊前没有直接的联系，缺乏必要的沟通。同时会诊时医生对会诊患者也没有直接的感觉，患者事先经过申请会诊医院的初步检查和诊断。患者是否满足诊断需要和准确的和高质量的放射线片、化验报告，还与申请会诊医院医生和医疗水平和医疗条件直接相关。另外在整理和传输过程中，由于显示器标准不同，分辨率限制和操作失误等原因会造成患者病历资料的缺损或失真［3］。第三，皮肤真菌病远程会诊由于其通过公用的网路系统传输详细数据，资料图片等医疗信息，在客户端与服务器，服务器与客户端传输交互时数据的保密性不高，如果操作不小心，数据就可能被更改甚至替换。第四，皮肤真菌病远程会诊的合法性现在也正在讨论中，远程会诊在法律上是否可行，医生是否要获取远程会诊执照，如何规范远程会诊的流程，如何规范会诊资料，都是限制远程会诊发展的因素。

可以设想，如果设立专家标准，完善会诊后勤服务，建立远程会诊子良保障体系，远程真菌皮肤病会诊系统会更好地为患者服务［4］。

［1］ 傅征，连平.远程医学［M］.第一版.北京:人民军医出版社，2005:345-346.

［2］ 刘芳，胡素芳，王继伟.远程医疗会诊系统的应用及存在问题［J］.医学信息，2008，21(10):324-325.

［3］ 王俊新，钱雪松，于波，等.远程医疗会诊中出现的问题及对策［J］.医学信息，2006，19(3):394-395.

［4］ 董慧婷，王向辉，苗青，等.经互联网开展远程皮肤病会诊的经验［J］.中华皮肤科杂志，2007，40(5):311.