新生隐球菌感染12例临床特点及实验室检测的回顾性分析

孙继梅 王艳玲 周秀珍 郑伟 张智洁 刘勇

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

新生隐球菌常引起中枢神经系统感染，血、腹水中少见。随着对该菌警惕性及新生隐球菌病原学和血清学检测方法的提高，近年来检出率日见增多，且误诊率及死亡率仍然很高。本文就我院2009～2010年分离的12株新生隐球菌患者的临床特征、病原菌分离鉴定和耐药性及治疗方法进行分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月～2010年12月共分离隐球菌12株，10例住院患者，1例门诊患者，1例外院患者;男性8例，女性4例;除1例7岁儿童外，其余均为成年患者，年龄36～94岁，平均61.5岁;其中中枢神经系统感染6例，血液感染5例，腹腔感染1例。

1.2 基础疾病

10例住院患者中2例没查到明显基础疾病，其中1例以感冒为诱因，以头痛伴恶心、呕吐10 d，发热2 d为主诉，于脑脊液中找到新生隐球菌并培养获得病原学确定;另1例头痛40余d，近5 d加重，伴恶心、呕吐、颅压增高，以结核性脑膜炎收入结核病医院，于脑脊液中找到新生隐球菌并培养获得病原学确定后转入我院。其余均有不同程度基础疾病:如年龄偏大、吸入性肺炎、肺部感染、急性心功能不全、脑梗死后遗症、大疱性类天疱疮、冠心病、慢性重度丙型肝炎、慢性乙型肝炎、高脂血症、呼吸衰竭、血小板减少症激素治疗、慢性肾功能不全尿毒症长期透析、低增生性淋巴细胞白血病并冠心病、不稳定心绞痛等;大多数患者合并多种疾病，长期应用抗生素和其他药物，并有长期激素应用史。

1.3 临床表现

中枢神经系统感染首发症状:头痛伴恶心、呕吐，体温正常或稍高，白细胞正常或偏高，脑膜刺激症阳性，并伴有基础疾病可能出现的各种临床表现;血液感染和腹水感染者均有2～6种基础疾病，没有特异性临床表现。可有发热，白细胞增高及其基础疾病可能出现的各种临床表现和检验指标的改变。12例患者基本情况见表1。

表1 患者基本情况Tab.1 Basic conditions of patients

2 实验室检测

2.1 真菌培养

注意无菌操作，将血标本注入血液细菌或真菌培养瓶中，BD9240全自动血培养仪内监测，阳性报警(30～70 h之间)后立即涂片和分离培养，转种血平板、沙氏培养基35℃培养24～48 h;抽取脑脊液直接接种血平板和沙氏培养基或注入血液增菌培养瓶于BD9240全自动血培养仪内监测，其他同血培养。

2.2 真菌鉴定

血平板生长酵母样菌落，直接采用法国生物梅里埃API 20C酵母菌鉴定板鉴定到种，操作按照试剂盒说明书进行。

2.3 真菌药敏

法国生物梅里埃ATB FUNGUS3真菌药敏微量稀释法，对12株分离菌进行药敏试验。抗菌药物:5-氟胞嘧啶 (5-fluorocytosine，5-FC)、两性霉素B(amphotericin B，AMB)、氟康唑 (fluconazole，FCA)、伊曲康唑 (itraconazole，ITR)、伏立康唑(voriconazole，VRC)。 质 控 株:白 念 珠 菌ATCC90028，近平滑念珠菌ATCC22019。操作按照试剂盒说明书进行，结果按美国临床与实验室标准化研究所 (CLSI)M27-A3判读［1］。12株新生隐球菌对5种抗真菌药物最小抑菌浓度结果见表2。

表2 12株新生隐球菌对5种抗真菌药物最小抑菌浓度(MIC，μg/mL)Tab.2 Minimum inhibitory concentration of 5 kinds of antibiotics against 12 isolates of Cryptococcus neoformans

3 讨 论

隐球菌属在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科。引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌，偶有格特隐球菌感染的报道［2］。隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统［3］，其次为肺部和皮肤。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5% ～10%，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30%，而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右［4］。新生隐球菌常引起中枢神经系统感染［5-7］，血液感染少见报道［8，9］，腹水感染国内未见报道。本组病例中枢神经系统感染6例，临床表现多为头痛、恶心、呕吐，急性起病;2例无明确基础疾病，为青壮年患者，发病初期拟诊为结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎，后脑脊液中找到并培养出新生隐球菌而确诊为新生隐球菌性脑膜炎;4例有不同程度基础疾病合并新生隐球菌性脑膜炎，脑脊液找到和培养出新生隐球菌。临床除给予抗真菌治疗外，腰大池引流术减轻颅内压，鞘内注射抗真菌药物，对症抗炎补液补钾保肝，除1例严重基础疾病合并新生隐球菌性脑膜炎治疗无效死亡外，其余5例均病情好转后出院继续抗真菌治疗。

5例血液中培养出新生隐球菌，1例腹水中培养出新生隐球菌。这些患者均有2～6种基础疾病，免疫功能低下或长期抗生素治疗，糖皮质激素应用等。6例均经血液或腹水分离出新生隐球菌确诊为合并真菌感染。其中病例3男性老年患者，慢性肾功能不全、尿毒症期，腹膜置管透析治疗6 a，冠心病10 a，近期腹痛，腹水培养新生隐球菌生长，口服氟康唑，并氟康唑200 mg加入腹透液中抗真菌治疗，6 d后腹痛缓解，继续氟康唑抗真菌治疗并对症基础疾病治疗，病情好转后出院。病例7为患儿，长期皮肤及指甲念珠菌病 (外院诊断)。近期高热，双手指甲呈菜花样黑黄色，临床怀疑败血症多次行血培养，生长新生隐球菌，患儿血清隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验阳性，抗原滴度1∶8 192倍;脑脊液培养未见新生隐球菌生长，脑脊液隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验阳性，抗原滴度1∶2倍阴性;两性霉素B联合氟康唑抗真菌治疗20 d后病情稳定，血清抗原滴度下降为1∶2 048倍。由于经济原因，单用氟康唑口服维持治疗。病例8为增生性淋巴细胞白血病患者，并伴有冠心病、不稳定心绞痛3 a，该患者入院后脑脊液查到幼稚细胞，确诊白血病性脑病。患者头痛、恶心、呕吐、颅内压增高，一切神经系统症状都被白血病性脑病所解释，临床并未怀疑真菌感染，4次腰穿脑脊液均未做相关病原学检测，而后在血液培养中生长新生隐球菌，确诊新生隐球菌败血症，是否合并新生隐球菌脑膜炎无从考证，因患者病情危重，家属拒绝用药，放弃治疗死亡。

新生隐球菌诊断的金标准是找到病原学依据，墨汁涂片的阳性率较低，建议对可疑病例反复做腰穿、墨汁涂片、真菌培养、血培养、隐球菌荚膜抗原测定等，不要因为1次检查阴性就轻易排除隐球菌感染，有的患者第6次脑脊液检查才发现隐球菌［10］。本组12例患者就有10例误诊，尤其有多种基础疾病患者，延误疾病诊断和治疗，增加病死率。本组病例死亡4例(33.3%)，其中血液感染3例，中枢系统感染1例，均未经抗真菌治疗而死于基础疾病合并隐球菌感染。随着临床对本病警惕性的增高，实验室检测手段的增多，特异性检测方法［11］(新生隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验)的临床应用，血培养的普遍开展，会使新生隐球菌的检出率不断增加。加强临床与实验室联系有助于疾病早期诊断，早期治疗，降低死亡率，改善预后。

本组12株新生隐球菌药敏试验显示，新生隐球菌对临床常用抗真菌药物MIC值均较低，两性霉素B联合5氟咆嘧啶或氟康唑为治疗新生隐球菌感染首选，本组治疗好转患者多依赖于两性霉素B联合1种或2种其他抗真菌药物［4，12］。

隐球菌感染缺乏特异性临床表现，易误诊而延误正确的诊断和治疗，尤其有多种基础疾病并发隐球菌败血症或隐球菌中枢系统感染，临床表现极易被基础疾病或其他疾病掩盖，而致漏诊、误诊;早期的病原学检测对疾病的诊断和治疗十分重要;抗真菌治疗周期长，费用高，致使有些患者难以承受。

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