脐动脉血流S/D比值预测脐带扭转妊娠结局的临床意义

陈海英，王贺，赵鸽，孙曼妮，孟涛

（中国医科大学附属第一医院产科，沈阳 110001）

脐带异常是导致分娩期急性胎儿宫内窘迫的常见而又难以预防的高危因素之一。脐带过度扭转在各种脐带异常发生率中居第二位，仅次于脐带缠绕。脐带过度扭转使脐带形态发生变化，尚未找出有效方法将其恢复正常，所以及时发现脐带扭转和准确估计分娩的安全性尤为重要。我们在孕中期和临产前应用彩色多普勒超声测量脐带的螺距值和脐动脉收缩末期峰值/舒张期末期峰值（S/D）比值，产前诊断脐带扭转，出生后再次检查脐带，确诊是否脐带扭转，观察产钳助产率、剖宫产率、脐带血气分析结果、新生儿Apgar评分、羊水性状等，评价彩色多普勒超声测定的螺距值和S/D比值对于诊断脐带扭转的临床价值及S/D比值预测脐带过度扭转阴式分娩结局和脐带过度扭转的新生儿结局的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2009年1月至2010年6月在我院门诊行彩色多普勒超声检查的孕20~28周的孕妇，除常规检查胎儿及附属物外，还特殊检测螺距值和S/D比值，对于确诊为脐带扭转的严密随诊。分娩过程中，活跃期和第二产程持续行胎心监护，准确绘制产程图，出现异常情况时由副主任医师以上人员决定处理方案，新生儿出生时由熟练掌握新生儿复苏技术的人员在场协助和进行新生儿评分。

1.2 脐带过度扭转的确定标准

脐带在50 cm内扭转12周以上（扭转11周以下为生理性）；用美国GE公司（LOGIQBOOK XP）的彩色超声诊断仪，探头频率2~5 MHz。20~28周时常规检查胎儿及附属物。多切面扫查脐带，尽量扫查脐带全长，直至两端附着部，注意脐静脉走行，测量脐静脉－静脉间距。对脐静脉和脐动脉的管状无回声暗区呈一宽两窄规律相间、螺旋状排列者，规定累计总长度大于200 mm、脐静脉－静脉间距小于20 mm诊断为脐带扭转。选取与声束平行的色彩明亮处，常规测定S/D比值。产前最后一次超声检查时再次测量相应数据，产后与脐带实体作对照。

1.3 脐带血气分析检测方法

新生儿出生后在其第一声啼哭前立即钳夹一段长约15 cm的脐带，使之和胎盘及新生儿循环隔绝，60 s内用肝素化针筒抽取脐动脉血1 ml，立即封闭针头送检并于30 min内送检验科，应用Heska 2-34471型便携式血气分析仪进行检测。所有标本均由专人采集和检验。

1.4 记录出生时新生儿评分

Apgar评分<7分为新生儿窒息，≥8分为正常标准儿。

1.5 统计方法

所有数据均用SPSS11.0软件包进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声测定脐带不同部位螺距值和S/D比值对产前诊断脐带过度扭转的临床意义

共筛查孕妇4 035例，产前超声诊断脐带扭转的共有302例（发生率为7.48%），脐带扭转孕妇共有54例未于我院分娩，失访；1例于32周胎死宫内引产，引产发现脐带于脐轮处扭转严重，完全梗死；129例因各种原因（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、其他妊娠并发症、脐带绕颈、羊水过少、胎盘异常、胎儿宫内窘迫、社会因素剖宫产等）未纳入研究。产前检查确诊脐带扭转，排除其他脐带异常，无产科并发症，无阴式分娩禁忌证，知情选择阴式分娩共118例，其中106例产后确诊为脐带扭转，诊断符合率89.8%。依据产前S/D比值将118例孕妇分为2组，S/D比值≥3为观察组，S/D比值＜3为对照组，2组在孕周、孕妇年龄、新生儿出生体质量等方面无统计学差异性。其中观察组65例，产后62例确诊为脐带扭转，诊断符合率95.4%；对照组53例，产后44例确诊为脐带扭转，诊断符合率83.0%；2组比较诊断符合率的差异有统计学意义。

2.2 S/D比值与阴式分娩结局的关系

观察组中产钳助产12例，其中4例因第二产程延长、胎位异常，8例因胎儿宫内窘迫；对照组中产钳助产4例，3例因第二产程延长，1例因胎儿宫内窘迫；2组比较产钳助产率的差异有统计学意义。观察组中剖宫产28例，其中11例因产科因素（第二产程延长、胎位不正、胎头下降阻滞），17例因胎儿宫内窘迫；对照组中剖宫产13例，10例因产科因素，3例因胎儿宫内窘迫；2组比较剖宫产率的差异有统计学意义。

2.3 脐带过度扭转S/D比值与新生儿结局和脐带血气分析的关系

观察组中新生儿pH＜7.0、Apgar评分＜7、羊水污染的比例明显高于对照组，差异有统计学意义；观察组与对照组比较，pH、实际碱剩余（actual base excess，ABE）、乳酸值的差异有统计学意义，其余血气分析值虽有差异，但无统计学意义。见表1。

3 讨论

脐带是连接胎儿与胎盘之间的条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面（多附着在胎盘中央或偏心性附着），是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。正常脐带长30~70 cm，脐血管含有生理扭转6~11周［1］。生理范围（脐带扭转螺距值在2.0~9.0）内的脐带扭转所造成的稍微弯曲和压迫一般不影响胎儿的血运，如果发生脐带过度扭转则会造成胎儿－胎盘血运障碍，影响胎儿的血液循环。脐带过度扭转引起脐血管血流变缓，阻力增大，脐血流供应受阻，供应胎儿的血流减少，胎儿进入缺氧状态，表现为胎心监护的异常和（或）脐动脉血流参数的改变，如脐带过度扭转在近胎儿脐轮处变细呈索状坏死，引起血管闭塞或血栓存在，胎儿可因血运中断而死亡［2］。脐带过度扭转使阴道助产、剖宫产率上升，严重危害母婴健康。因此脐带过度扭转对孕产妇和围产儿的影响受到了广泛的重视。

脐带过度扭转发生的确切原因不明，有学者认为非免疫性水肿病可能与脐带扭转有关，也有学者认为脐带过度扭转可能与脐带发育不良、局部华通胶薄弱有关。有些学者认为脐带过度扭转与孕产妇情况有关，比如经产妇腹壁松弛，便于胎儿活动，可导致脐带过度扭转的发生率升高。

表1 S/D比值与新生儿结局和脐带血气分析的关系T ab.1 R elationship of S/D ratio with the neonatal outcomes and umbilical cord blood gas analysis

多谱勒超声脐动脉血流检测是70年代以来开展的监测胎儿胎盘循环的无创性检查，临床价值已得到了肯定。脐动脉是胎儿－胎盘循环的重要血管，其血流S/D比值从血流动力学角度反映胎儿胎盘循环状态。脐动脉频谱显示S/D比值随妊娠周数呈下降趋势，至晚期妊娠趋于平衡S/D比值<3，S/D比值增高提示末梢循环的血流灌注量减少，使胎儿缺氧，血氧分压下降。S/D比值增高往往发生在胎心监护改变、胎儿生物物理评分降低之前，所以本研究将S/D比值作为预测胎儿宫内窘迫的指标，Apgar评分和脐动脉血气分析来评估新生儿窒息情况。本研究发现，S/D比值增高组中新生儿 pH＜7.0、Apgar评分＜7、羊水污染的比例明显高于对照组，差异有统计学意义；pH、ABE值明显低于对照组，乳酸值明显高于对照组，差异有统计学意义，所以得出结论：S/D比值可以作为预测胎儿宫内窘迫的指标之一，参与指导分娩方式的选择。

过去是在胎儿出生检查脐带或死胎寻找死因时发现时发现脐带扭转，在分娩前发现脐带扭转的唯一的手段是彩超早期检查。但彩超检查时根本无法找到脐带的全部，需要根据一定的节段来推测整条脐带的螺旋情况，以便早期发现脐带扭转，三维超声在产科中的普及应用极大的提高了脐带过度扭转的检出率［3］。Tian等［4］应用超声测量脐带不同部分的螺距值和S/D比值来产前诊断脐带过度扭转，吻合率达到91%。本研究发现如仅仅通过产前彩色多普勒超声检查测定螺距值，预测脐带过度扭转吻合率为89.9%，如联合S/D比值≥3，则预测值达到95.4%，而且当S/D比值≥3时，剖宫产率、阴道助产率、围产儿窒息率均高于S/D比值＜3组，差异有统计学意义，因此建议产前行彩色多普勒超声检查时，除做常规的畸形筛查、胎儿径线的测量、胎盘位置和羊水量的测量外，还应该关注脐带是否扭转并测定S/D比值，以预测胎儿宫内安危和指导分娩方式的选择。如超声显示为脐带过度扭转，应同时联合S/D比值、严密的全产程胎心监护、胎儿生物物理评分和胎动及时准确的评估胎儿宫内情况，对于脐动脉S/D比值＜3且无其他临床异常表现者，应在严密观察下试产，以避免不必要的手术创伤，降低目前日益增高的剖宫产率；当脐动脉S/D比值≥3且胎心率有改变时，应密切观察、及时行剖宫产结束分娩。

［1］唐莉，林颖虹，朱艺玲，等.二维及彩色多普勒超声诊断胎儿脐带扭转的临床分析［J］.中国超声医学杂志，2005，21（8）：615－618.

［2］Machin GA，Ackerman J，Gilbert-Barness E.Abnormal umbilical cord coilingisassociated with adverseperinatal outcomes［J］.Pediatr Dev Pathol，2000，3（5）：462－471.

［3］Welsh AW，Humphries K，Cosgrove DO，et a1.Development of threedimensional power Doppler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature［J］.Ultrasound Med Biol，2001，27（9）：1161－1170.

［4］Tian CF，Kang MH，Wu W，et al.Relationship between pitch valueor S/D ratio of torsion of cord and fetal outcome ［J］.Prenat Diagn，2010，（5），30：454－458.