子宫动脉先处理方法在腹腔镜下子宫切除术中的应用分析

陈颖，罗剑儒，高岚，魏秀清

（四川省成都市妇幼保健院妇科，成都 610000）

随着腹腔镜技术的日益发展和成熟，腹腔镜下子宫切除术由于其创伤小、术中出血量少、术后恢复快、对肠道干扰小等优点，越来越为广大妇产科医师认同，并大力推广。经腹腔镜下筋膜内子宫全切除术（laparoscopically introfasial subtotal hysterectomy，LISH）中子宫动脉的处理尤为重要，我院将患者的子宫动脉先处理，再进行LISH，并与子宫动脉后处理患者进行比较分析，以期为临床手术方法选择上提供有意义的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院妇科2006年6月至2009年6月间就诊的174例患者，年龄40~62岁，平均（49.8±3.9）岁，均已婚已育。临床症状为月经量增多、不规则阴道流血、痛经、接触性出血等。术前诊断多发性子宫肌瘤106例，子宫腺肌瘤30例，功能失调性子宫出血16例，子宫内膜非典型增生9例，宫颈鳞状细胞中度不典型增生8例，宫颈鳞状细胞重度不典型增生3例，宫颈原位癌2例。病例均排除合并严重心肺疾患、凝血功能障碍者。术前均经B超、子宫内膜诊刮、子宫颈细胞学检查，子宫颈活检等确诊。术前向患者详细交待手术方式，患者知情并自主选择LISH手术方式。

1.2 方法

随机将患者分成2组：常规组（A组，93例）和子宫动脉先处理组（B组，81例）。手术麻醉方式均全麻，常规穿刺形成气腹，压力设定为13 mmHg，3~4个穿刺点。术中单极电凝电切，双极电凝，止血采用电凝、钛夹、缝合或套扎等方法。A组与B组不同之处在于，A组：（1）经阴道锯齿状子宫旋切刀管旋切子宫颈及子宫芯体，并保留固定；（2）双极电凝双侧圆韧带，双侧卵巢固有韧带，双侧输卵管，剪刀剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱；（3）打开阔韧带后叶，0/1薇乔线套扎宫颈上段，从阴道继续旋转刀管穿透子宫底退出，同时拉紧套扎线圈；（4）旋切子宫体，子宫颈残端再次套扎；（5）双侧卵巢悬吊。B组：子宫动脉先处理组：（1）对于子宫＜12孕周，肌瘤小，腹腔镜下手术视野，空间暴露充分者，先将阔韧带打开，将子宫动脉用7号丝线缝扎，再用双极电凝子宫动脉，剪断，再按照以上手术步骤切除子宫；（2）对于子宫＞12孕周，肌瘤大或者肌瘤在子宫旁，影响手术视野，空间暴露差者，子宫旁没有粘连者，先将阔韧带打开，将子宫动脉缝扎，待子宫表面变蓝后进行子宫肌瘤剥除术或者旋切部分增大子宫体，将手术空间充分暴露。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件，计量数据用x±s表示，比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

1.1 手术时间、术中血量和术中并发症的比较（表1）

1.2 术后并发症和术后恢复情况比较

两组比较，术后体温、肛门排气时间、住院时间、术后并发症差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

3.1 子宫动脉的寻找技巧

对于初学者来说，子宫动脉的寻找结扎耗时会比较长，我院初期也出现过因为寻找结扎子宫动脉导致手术时间太长，患者外展神经受损的患者。子宫动脉位于阔韧带的基底部，在子宫颈内口水平外约2 cm跨过输尿管进入子宫旁，分为上下两支。在分离子宫动脉时，不宜紧靠子宫颈，应该在距子宫颈内口约1~1.5 cm处，顺着子宫动脉的方向分离。大多数情况下子宫动脉位于主韧带的中前部，少数位于主韧带的中后部，透过阔韧带的前叶或者后叶可见其搏动［1］。随着手术技巧的提高，我院术者寻找子宫动脉过程熟练，因此，在手术时间上两组比较差异无统计学意义，术后住院时间、体温及肛门排气等指标比较差异无统计学意义。

表1 手术时间与出血量的比较

表2 术后并发症及恢复情况

3.2 手术指征的选择

腹腔镜下子宫切除术要求有一定的操作空间，对于初学者，子宫不宜超过12孕周，子宫无粘连且活动度好是腹腔镜子宫切除术指征的两大要点［2］。随着手术技术的熟练，设备的改进，指征也在逐步扩大。我院切除子宫中最大的为2 208 g。有学者在子宫肌瘤剥除术中先期缝扎子宫动脉［3］，也有学者在全子宫切除术中对子宫动脉进行处理［4］。本研究结果表明，对子宫动脉先处理，即使是在旋切子宫中心体后发生的出血量也会明显少于动脉后处理组。事先将子宫动脉结扎，不但可以减少出血，还由于视野暴露更清楚，减少了对输尿管的损伤。两组并发症的例数比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

子宫切除术中，子宫动脉的处理是关键，方法多样。我院多在直视下用丝线或可吸收线缝扎，术中无1例出现滑脱。丝线在腹腔中容易变软，不易打结，但是一般不会滑脱。因此，对于腹腔镜技术的熟练程度有一定要求。术中子宫动脉缝扎以后子宫变蓝明显，侧枝循环建立的时间为40~60 min，在此时间内切除子宫，即使是较大子宫或者是宫旁两侧空间小、暴露困难者，术中出血也会明显减少。因此，我们认为在腹腔镜下子宫切除术中，先处理子宫动脉，再切除子宫，是一种减少子宫出血的有效方法。

［1］路永新，王冲，施鑫锋，等.游离子宫动脉的腹腔镜全子宫切除术68 例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2007，7（10）：982－985.

［2］楼宝阳.腹腔镜子宫切除术100例总结分析［J］.中国微创外科杂志，2001，1（2）：90－91.

［3］Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al.Combining the uterine depletion pyocedure and myomectomy may be useful for treating symptomiatic fibroids［J］.Fertil Steril，2004，82（1）：205－210.

［4］韩玉斌，吴浩泉，黄雪坤.宫旁缝扎在腹腔镜子宫切除术中的应用［J］.中国内镜杂志，2004，10（8）：54－55.