延期缝合对比一期缝合处理阑尾炎污染切口的Meta分析

郭继武，郭琦，周元媛，吴佳，张宇龙，马彬

（兰州大学1.基础医学院循证医学中心，兰州 730000；2.第二临床医学院普外科，兰州 730030）

阑尾炎手术切口属于Ⅱ类或Ⅲ类切口，感染概率非常高。有研究显示，未穿孔阑尾切除术后切口感染的发生率为10%，穿孔者则可高达20%以上［1］，而化脓性阑尾炎术后切口感染率更高达30%［2］。切口感染与多种因素有关，切口缝合方式是其中最大的影响因素［3］。传统的阑尾切除手术在关腹时需缝合腹膜，但术后并发切口感染率很高，这是由于缝合腹膜后常在腹膜外肌层之间留下死腔，积蓄渗液，细菌繁殖化脓［4］。若不缝合腹膜则可消灭死腔，并由腹膜吸收渗出液，从而减少切口感染的机会，且不影响腹膜愈合［5］。延期缝合（delayed primary closure，DPC）和一期缝合（primary closure，PC）是腹部伤口缝合的两种主要方式，但哪种方式临床效果更好，临床上仍存在很大争议。研究显示，延期缝合可明显减少阑尾炎污染伤口患者术后感染的发生率［6，7］，但也有研究结果显示，延期缝合不但未能减少术后感染的发生率，反而增加了患者的住院时间和费用［8，9］。因此，我们采用Cochrane系统评价的方法，对延期缝合和一期缝合的临床疗效进行了客观评价，以期为临床实践提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型：随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象：阑尾炎（化脓性、穿孔性）手术导致切口污染的患者。

1.1.3 干预措施：延期缝合与一期缝合。

1.1.4 测量指标：主要指标：切口部位的感染率（surgical site infections，SSIs）；次要指标：切口的二期愈合率，住院时间。

排除综述、动物实验、无对照或者非延期缝合对比一期缝合的研究。排除有严重疾病无法手术者。

1.2 检索策略

计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库（2010年第 1期），PubMed（1966.1~2010.5），EMBASE（1974.1~2010.5），中国期刊全文数据库（1994.1~2010.5），中国生物医学文献数据库（1978.1~2010.5），中文科技期刊数据库（1989.1~2010.5），中华医学会数字化期刊库（1998.1~2010.5）。检索词包括：延期缝合，一期缝合，delayed primary closure，delayed primary repair，delayed primary suture，DPC，primary closure，primary repair，primary suture，PC 等。所有的检索均采用自由词检索结合主题词检索的方法进行检索。

1.3 资料提取和质量评价

按照事先设计好的资料提取表，提取以下信息：试验的基本情况、两组患者的基线情况；干预措施、结局指标、失访及其处理等。采用Cochrane协作网推荐的简单评价方法［10］，对其从随机方法、分配隐藏、盲法、不完整数据报告、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等6方面进行质量评价。由2位研究者独立对所有纳入研究进行质量评价和资料提取，并交叉核对，遇不同意见时，通过讨论或由第三位研究者协助解决或与作者联系解决。

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0版统计软件。计数资料选择优势比（oddsratio，OR）作为效应尺度指标，连续变量选用加权均数差法计算其95%可信区间（confidence interval，CI），以 P<0.05为差异有统计学意义。当纳入研究统计学异质性检验结果P>0.05时，I2＜50%，采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 检索结果

初检文献626篇，其中PubMed 262篇，EMBASE 221篇，Cochrane图书馆60篇，CBM 18篇，CNKI 58篇，VIP7篇。阅读题名和摘要排除病例报道、动物实验以及其他的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）608篇，初步纳入文献18篇，进一步阅读全文，排除重复13篇不符合纳入标准的文献，最终纳入5个RCT，包括331例患者。纳入研究的基线资料见表1。

表1 纳入研究的基线资料T ab.1 C haracteristics of the included studies

2.2 方法学质量评价（表2）

研究［11，14］使用了封闭信封的充分随机方法和分配隐藏。所有的研究都无不完整数据报告，仅研究［11］说明无选择性结果报告，研究［11，14］说明无其他偏倚。

表2 纳入研究的方法学质量T ab.2 Q uality of the methodology of the included studies

2.3 分析结果

2.3.1 切口部位感染率：5个研究［11~15］所报道的切口部位的感染率异质性检验结果显示：P<0.000 1，I2=84%，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：OR=0.32，95%CI（0.06，1.84），差异无统计学意义。见图1。

图1 切口部位的感染率Fig.1 Surgical site infections

2.3.2 二期愈合率：共有2个研究［11，12］报道了切口的完全愈合率，异质性检验结果：P=0.04，I2=77%，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：OR=0.48，95%CI（0.01，16.33），差异无统计学意义。见图2。

图2 二期愈合率Fig.2 R ate of secondary healing

2.3.3 住院时间：5个研究都报道了住院时间，但研究［11，12，14，15］对计量资料数据报告不规范，均未报道标准差，亦未明确报告P值或95%CI，导致数据无法进行有效合并。研究［11，15］显示，延期缝合能够明显的缩短住院时间（分别为DPC 13.9 d，PC 18.5 d，P=0.020 7；DPC7.5 d，PC 13.3 d，P<0.01），而研究［12，13，14］显示在住院时间上并无统计学差异。

3 讨论

本研究Meta分析结果显示：处理污染的阑尾切口时，延期缝合除有缩短住院时间的趋势外，与一期缝合相比，在切口部位的感染率和二期愈合率方面并未显示出明显优势。

本研究纳入的 5 个 RCT 中，仅 2 个 RCT［11，14］运用了密闭信封等充分而正确的随机和分配隐藏方法，而60%的研究没有明确说明随机和分配隐藏方法。而不恰当的随机和分配隐藏方法会导致在选择和分配患者入组时产生较大的选择性偏倚，夸大研究结果。在盲法的应用方面，虽然所有的研究均未具体说明盲法使用与否，但由于切口部位感染、二期愈合以及住院时间均属于客观指标，其测量受盲法的实施与否的影响不是很大。因此，在这些指标的测量上，存在测量和实施偏倚的可能性较小。

除此之外，本研究尚存在某些不足：（1）切口缝合延迟的时间从2d到5d不等，会影响细菌在切口内的繁殖时间，对各个指标，尤其是切口部位的感染率造成较大的影响，是导致对这类指标进行统计时出现统计学异质性的原因之一；（2）大部分研究对住院时间的报道不规范，未采用计量资料的国际规范的x±s的形式报告，而且未报告统计P值和95%CI，导致结果无法进行合并处理，降低了其检验效能。因此，提示今后的研究在进行此类结果的报道时应运用国际统一的规范和标准充分报道；（3）术后各研究所用的抗生素种类不一致，亦会对切口部位感染率和切口完全愈合率等观察指标的分析产生一定的影响。

综上所述，基于当前的证据，对于污染的阑尾切口的处理，一期缝合在切口部位的感染率、二期愈合率具有与延期缝合相似的临床疗效，但限于纳入研究的方法学质量，尚需高质量的RCT进一步验证。

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