桥本甲状腺炎合并结节超声影像及病理特征分析

张秀梅，邵玉红，熊霞，万远廉

（北京大学第一医院 1.普外科；2.超声科，北京 100034）

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一种常见的甲状腺弥漫性疾病和自身免疫性疾病，HT常常合并结节，与甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC） 和淋巴瘤密切相关［1，2］，约0.3%~36%的 HT 患者同时合并 PTC［3，4］，部分患者由于诊断错误而导致不必要的手术。本文观察HT甲状腺组织和病变特征，结合实验室检查并与病理对照，探讨HT合并结节的超声影像学特点。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2008年1 月至2010年8月在北京大学第一医院超声科进行甲状腺超声检查并经病理证实的83例HT，男性 11例，女性72例，平均年龄（42.56±11.12）岁。所有患者均为首次检查，检查前未进行内分泌、131I及手术等临床治疗。83例HT中，35例伴甲状腺功能亢进（简称甲亢），26例HT甲状腺功能正常，22例HT甲状腺功能减低（简称甲减），女性所占比例分别为91.43%、84.62%、81.82%。同期收集60例甲状腺正常者作为对照组，男性7例，女性53例，平均年龄（40.64±6.86）岁，临床生化指标及一般资料见表1。

1.2 仪器及方法

仪器：选用彩色多普勒超声仪GE Logiq 9，探头频率7.0～14.0 MHz。检查时选择小器官甲状腺条件，探头彩色频率7.5 MHz，PRF 2 400 Hz，彩色增益50%。

超声检查方法：患者仰卧位，常规检查甲状腺的双侧叶及峡部，测量甲状腺大小，包括长、宽、厚及峡部厚度，单叶甲状腺体积（ml）=长（cm）×宽（cm）×厚（cm）×0.523。观察甲状腺的回声特点，甲状腺的回声评定标准如下［5］：0级（甲状腺回声增高）：高于颌下腺回声；1级（甲状腺回声正常）：与颌下腺相似，高于肌肉；2～3级（甲状腺回声减低）：低于颌下腺，近似颈前肌。观察甲状腺实质内是否合并结节，确定结节所在部位，以结节大小、形态、边缘、内部回声（与周围甲状腺回声比较）、有无钙化等指标对结节进行评价并记录，甲状腺多发结节时选取1～3个感兴趣结节。

表1 H T病例组及对照组的临床资料及生化指标T ab.1 C linical data and laboratory parameters of H T patients and control sub j ects

彩色多普勒血流成像（colour doppler flow imaging，CDFI）：将甲状腺实质血流丰富程度分为0~Ⅲ级［6~8］：0级：甲状腺实质内无血流信号，仅较大血管分支内可见彩色血流显示，此为正常甲状腺血流；Ⅰ级：甲状腺实质内散布点状、条状和小斑片状彩色信号，多无融合，彩色面积小于甲状腺面积的1/3；Ⅱ级：甲状腺实质内散布斑片状血流信号，部分融合成大片彩色镶嵌状，彩色面积为甲状腺面积的1/3～1/2；Ⅲ级：甲状腺内布满彩色血流信号，成大片融合五彩镶嵌状，彩色面积大于甲状腺面积的2/3。对HT合并结节者加用频谱多谱勒观察结节内部彩色血流信号分布情况，测量结节内血流RI值并记录。

1.3 病理检查

对HT甲状腺组织合并结节进行病理检查包括超声引导下粗针穿刺活检组织学或手术后病理学检查。

1.4 统计学分析

使用SPSS13.0统计软件。计量资料采用x±s表示。病例组和对照组比较计量资料采用独立样本t检验，计数比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HT甲状腺大小、回声、彩色多普勒血流特征及病理学改变

HT病例组甲状腺侧叶长、宽、厚、峡部厚及甲状腺体积均较对照组增大见表2，差异具有统计学意义（P<0.05）；83例HT甲状腺回声减低者（2级及3级）共79例（95.18%，79/83）。灰阶超声表现为双叶甲状腺回声不同程度的弥漫性对称性减低，分界不清，实质回声不均。病理表现主要包括：甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润；淋巴滤泡形成；甲状腺滤泡萎缩，上皮变性、脱落、嗜酸性变；间质内纤维组织增生；83例中45例（54.22%，45/83）可见网格样改变。灰阶超声表现为甲状腺腺体内弥漫分布的不规则线样强回声，甲状腺实质呈网格样改变。病理上除了淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成、上皮细胞嗜酸性变等病理表现之外，甲状腺内纤维组织增生显著呈网格状分布。

表2 H T病例组与对照组甲状腺形态参数比较T ab.2 Morphological parameters of the thyorid gland of H T patients and controlsub j ects

83例HT有73例（87.95%）血流分级大于0级，其中31例（37.35%，31/83）患者血流Ⅲ级，病理表现以淋巴细胞浸润为主；25例（30.12%，25/83）患者血流Ⅱ级及17例（20.48%，17/83）患者血流分级Ⅰ级，病理显示淋巴细胞浸润及纤维化增生均比较明显；10例患者（12.05%，10/83）血流分级 0级，病理以纤维化改变为主。

2.2 HT合并结节的超声特征及病理特点

微结节：83例病例组中43例可见弥漫性微结节样改变（51.81%，43/83），超声显示的微结节较小，直径小于1.0 cm，呈低回声，边界不清，形态不规则，弥散分布，难以计数；病理表现为甲状腺内纤维结缔组织明显增生，将甲状腺组织分割成无数微小单元，使甲状腺呈微结节样改变，结节并未见到真正的包膜及内部结构（图1）。

图1 H T声像图及病理 H E×40Fig.1 U ltrasonography and pathology of H T H E×40

HT结节：病例组中12例患者（14.46%，12/83）超声图像中可见单发或多发大结节，共16个，直径范围1.1~2.8 cm，平均1.6 cm，其中低回声结节2个、等回声结节6个、强回声结节8个，呈类圆形，边界清晰，结节内回声较均匀，少数可出现液化或者钙化，一些结节周围可见薄晕，CDFI显示结节内血流较周围甲状腺组织减少，血管绕行不明显（图2）。病理示HT结节与周围组织分界清晰，周边可见完整或不完整的纤维组织包绕，结节内病理改变仍符合HT的基本病理改变，但结节内的淋巴细胞、浆细胞及纤维结缔组织增生与周围腺体组织的改变不同步，比例不一致（图3）：强回声结节内显示内部淋巴细胞浸润程度明显比周围的腺体组织要轻，而纤维化相对明显；低回声结节内淋巴细胞浸润要比周围组织明显增多，纤维化改变相对较轻；等回声结节除了有纤维组织包裹外，其内部的病理改变与周围甲状腺组织同步，未见到明显区别。所有结节病理学特点均符合HT的病理学表现，与甲状腺腺瘤或者结节性甲状腺肿的结节完全不同。

图2 H T不同回声桥本结节声像图Fig.2 U ltrasonography of different echoes of H T nodules

图3 H T桥本结节病理 H E×40Fig.3 Pathology of H T nodules H E×40

在HT基础上合并其他疾病结节的共10例（12.05%，10/83）：3例（3.61%，3/83）HT 合并甲状腺腺瘤：单发结节，呈囊实性，边界清晰，周边可见低回声晕，CDFI显示结节周边血管绕行，结节内血流较丰富；5例（6.02%，5/83）HT合并结节性甲状腺肿：甲状腺内多发实性及囊实性结节，边界不清，部分结节内可见粗大钙化，CDFI显示结节内血流较丰富；2例（2.41%，2/83）HT合并PTC：于甲状腺内可探及低回声结节，边界不清，呈蟹足样浸润性生长，结节内可见细小钙化，结节后方伴明显声衰减，CDFI于结节内探及少量高阻动脉血流，RI>0.90。

3 讨论

3.1 HT甲状腺超声的弥漫性改变

超声观察HT甲状腺大小较对照组明显增大，回声改变与甲状腺功能和疾病病理改变密切相关，甲状腺回声弥漫性减低主要见于HT甲亢及HT甲功正常者，可能为HT的早期表现，并与甲状腺功能下降密切相关。83例HT患者中79例（94.18%）腺体组织不同程度地弥漫性回声减低，回声减低的比例依次为HT合并甲亢者>HT甲功正常者>HT甲减者。随疾病进展，HT由早期甲亢到甲功正常然后发展至后期的甲减，超声观察甲状腺组织内网格样及微结节样改变更趋明显，病理提示甲状腺腺体组织淋巴细胞浸润程度逐渐减低，甲状腺滤泡逐渐萎缩，胶质含量减少，纤维结缔组织增生明显，滤泡间或小叶间程度不同的结缔组织增生或发生玻璃样变，取代、分隔或包裹甲状腺组织形成无数微小结节［9］。本研究83例HT患者中45例（54.22%）可见网格样改变，43例（51.81%）可见微结节样改变，网格样改变和微结节样改变多见于HT合并甲减患者。

83例HT中有73例（87.95%）血流表现为增加或者明显增加（Ⅰ～Ⅲ级），与对照组相比差异具有显著性。无论甲状腺功能高低，HT甲状腺血流程度均较正常甲状腺增加。原因在于甲亢时甲状腺代谢旺盛，甲状腺内血流丰富；当甲功正常或者甲低时，HT的进展破坏了甲状腺滤泡，释放的激素（T3、T4）减少，反馈性刺激TSH分泌，使甲状腺滤泡上皮细胞产生血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），再以旁分泌形式作用于内皮细胞的VEGF受体，引起内皮细胞再生及血管形成，甲状腺组织增生增大，血供增加［10］。

3.2 HT甲状腺结节超声分析

HT是甲状腺实质的弥漫性病变，但可形成局部孤立的桥本结节，需要与甲状腺其他结节相鉴别。83例HT中12例检出16个桥本结节，大小约1.1~2.8 cm，呈多种回声表现，圆形或者类圆形，边缘清晰光滑，与周围甲状腺组织分界清晰，周边可见薄晕，无明显占位效应，结节内部一般回声较均质，少数可见液化或者钙化。CDFI显示结节内血流较周围甲状腺组织少。病理显示桥本结节的回声强度与结节内的淋巴细胞浸润程度相关，淋巴细胞浸润轻的结节回声偏强，而淋巴细胞浸润较严重时结节回声明显减低，但结节本身还是符合HT的基本病理改变。超声随访部分桥本结节可消失，因此认为可能是一种反应性增生［11］。从病理学角度深入分析桥本结节的形成原因，有利于与甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿或者甲状腺癌结节进行鉴别。文献报道还有约45%桥本结节发生在正常甲状腺实质，有21%桥本结节可见斑点状、蛋壳状等粗大钙化，35%的结节呈高血供，因此，桥本结节的超声呈现多样化，但具有良性结节的特征［12］。

83例HT中3例（3.61%）合并甲状腺腺瘤，5例（6.02%）合并结节性甲状腺肿，2例（2.41%）合并PTC。甲状腺腺瘤表现为甲状腺内单发结节，实性或者囊实性，边界清晰，有包膜，周围可见低回声晕，其内未见钙化，CDFI显示结节周围血流较丰富。结节性甲状腺肿表现为甲状腺内多发实性、囊性或囊实混合性结节，大部分结节边界不清，部分结节内可见环状、斑片状、不规则粗大钙化，CDFI显示结节内或者周边血流增加，但是结节内动脉RI值一般均小于0.70。HT合并甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿的发病率无明显提高，但有研究证明HT合并PTC的发病率增加，PTC在甲状腺恶性肿瘤中发病率最高约76%，而HT并发的恶性肿瘤中PTC所占比例高达94%，二者差异具有显著性意义［13］。有学者认为HT为甲状腺癌前病变，原因在于HT是慢性炎症，破坏正常甲状腺结构，影响甲状腺激素产生，负反馈机制使血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）增高，引起甲状腺上皮细胞增生，导致甲状腺癌变［14］；也有人认为HT与甲状腺癌有共同的病因，均由免疫功能障碍及TSH增高所致［15］。还有学者从病理学角度观察到HT与甲状腺癌均存在上皮细胞不典型增生、癌变移行区现象，因此，超声发现HT合并结节时应高度注意有无PTC可能。

比较HT合并良恶性结节超声特点，我们发现：HT合并的结节大部分为良性结节，多为高回声，有晕征，钙化少见；恶性结节中以PTC为主，亦可见到淋巴瘤［16］。恶性结节多为实性低回声，边缘模糊、后方回声衰减、内部血供丰富，可见到多种钙化形式，包括微钙化、非特异性细小亮点，也可见到大的钙化及蛋壳样钙化，相对于无HT的PTC而言，HT合并PTC的形态更不规则，边界更不清晰，密集的钙化较多见而低回声少见，但任何类型的钙化均提示PTC危险性［17］。

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