高血压病患者脉压指数与血管内皮功能相关性分析

雷莹，于晓玲，陈杭，许红

（1.金华市中心医院心二科，浙江 金华 321000；2.辽宁医学院附属第一医院心内科，辽宁 锦州 121001）

随着血管分子生物学的进展，人们已经认识到血管本身就是一个复杂而完整的器官，血管内皮细胞可分泌多种血管活性物质，使血管的张力、结构和功能发生改变，在高血压的发生、发展中扮演着极其重要的角色，是“内皮－高血压－心血管事件”链的始动因子和载体［1］。血管内皮功能不全对高血压的预后有预测价值。老年高血压常伴有动脉顺应性降低，脉压（pulse pressure，PP）升高可作为心血管危险的独立预测因素，其预测能力高于收缩压（systolic blood pressure，SBP）和舒张压（diastolic blood pressure，DBP），但有文献报道，PP作为评价指标仍有一定的局限性，脉压指数（PPI）能更好地反映心血管危险性［2］。本研究旨在通过检测高血压患者内皮功能的变化，探讨PPI与内皮功能的关系，为临床治疗高血压及预防并发症提供新的思路。

1 材料与方法

1.1 病例选择与分组

病例来源于2006年11月至2008年7月辽宁医学院附属第一医院和2008年9月至2010年7月金华市中心医院的门诊体检者及住院部患者。符合2005年中国高血压防治指南诊断标准，除外继发性高血压，高血压严重并发症、心、肾功能不全和脑卒中；除外合并瓣膜病、心肌病、糖尿病、外周血管疾病、结缔组织疾病、慢性肺疾病、肝炎、恶性肿瘤；排除吸烟量平均每天超过5支、饮酒量每天超过乙醇35 g者。所有患者至少2周内未服降压药物或者因初发未曾降压治疗，均经病史采集，体格检查，心电图、超声心动图、X线心血管摄片检查。

选择高血压病患者共120例，年龄35～74岁，平均年龄（56.60±11.89）岁，其中男 59例，女 61例。将所有患者根据PPI水平分成4组：A组：PPI≤0.40，29例，男15例，女14例，平均年龄（49.97±10.71）岁；B 组：0.41≤PPI≤0.50，31 例，男 14 例，女 17 例，平均年龄（50.93±11.68）岁；C 组：0.51≤PPI≤0.60，34例，男 16例，女 18 例，平均年龄（59.10±11.02）岁；D组：PPI＞0.60，26例，男14例，女12例，平均年龄（61.40±9.73）岁。

1.2 主要试剂及仪器

内皮素1放射免疫试剂盒，购自解放军总医院放免研究所；一氧化氮试剂盒，购自南京建成生物工程研究所；血管性假性血友病因子试剂盒，购自上海太阳生物技术公司。全自动生化分析仪；AT858酶标仪；BH6018型四探头自动γ计数器；TGL-16G高速离心机；IE33彩色多普勒超声诊断仪。

1.3 血压测定及计算PP、PPI

按照2005年中国高血压防治指南测量血压，测量 3次取其平均值。分别测量当日 8：00、10：00、13：00、16：00、20：00 5个时间点的血压，最后再将5次血压的平均值确定为该患者的血压值。

PP、PPI值的计算：PP＝SBP－DBP；PPI=PP/SBP。

1.4 超声检查

受检者要求：空腹或餐后2 h以上；检查前1 d及检查当天禁止饮酒，检查当天禁止吸烟、饮用咖啡及浓茶。

测量方法：以纵切面扫描肱动脉，扫描位置取肘横纹处至肘上3 cm之间，探头轻压在皮肤表面，以能够清晰显示动脉前后壁而不致令动脉受压变形为准。首先记录基础肱动脉二维图像及其多普勒血流频谱，测量基础肱动脉内径（D0）。后按照测量血压标准方法将血压计袖带缚于该侧上臂，袖带下缘位于肘横纹以上2～3 cm处，将袖带充气至高于收缩压50 mmHg，并完全阻断血流10 min，10 min内监测袖带内压力，使压力波动不超过10 mmHg。血流阻断过程中嘱受检者安静并保持上述体位不变。10 min后迅速放气，记录放气后45 s内肱动脉二维及多普勒血流图像。测量反应性充血后肱动脉内径（D1）。受试者休息15 min后，嘱患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg，3～4 min后测量含硝酸甘油后肱动脉内径（D2）［3］。肱动脉内径变化比（FMD）；含硝酸甘油后肱动脉内径变化比（NMD）、FMD=（D1－D0）/D0×100%，NMD=（D2－D0）/D0×100%

1.5 检测血管内皮功能指标

清晨空腹抽取患者肘静脉血2 ml，置于内含10%依地酸二钠30μl和抑肽酶20μl的试管中，按试剂盒说明书操作，测内皮素1（ET-1）、一氧化氮（NO）、血管性假性血友病因子（vWF）。

1.6 测定血糖、血脂、肾功能

受试者空腹10 h后，于次日清晨采集肘静脉血3 ml立即送检，空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）测定均在全自动生化分析仪上进行，质控合格。

1.7 计算体质量指数（BMI）

受试者赤足、穿单衣，由同一名研究者测定身高、体质量。BMI=体质量（kg）/身高2（m）。

1.8 统计学处理

计量资料用x±s表示，采用SPSS12.0统计软件分析，多组间均数比较采用单因素方差分析（ANOVA）及协方差分析（ANCOVA），多组间两两比较采用q检验，两变量相关关系采用直线相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组资料比较

各组 BMI、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Scr、BUN比较差异均无统计学意义，C、D组年龄依次增大（P<0.01）。与 A 组比较，B、C、D 组 ET-1、ET-1/NO、vWF依次升高（P<0.01），NO、FMD 依次降低（P<0.01）；与 B 组比较，C、D 组 ET-1、NO、ET-1/NO、VWF 依次升高（P<0.01），NO、FMD 降低（P<0.01）；与C组比较，D组ET-1、ET-1/NO、VWF升高（P<0.01），NO、FMD降低（P<0.01）；NMD在各组间差异无统计学意义（P>0.05）。采用协方差分析校正年龄的影响后，ET-1、NO、ET-1/NO、vWF、FMD、NMD 在各组间相互比较结果同前。见表1。

2.2 PP、PPI与血管内皮指标的相关关系比较

单因素相关分析显示：PP与ET-1、ET-1/NO、vWF 呈正相关 （r=0.727，P<0.01；r=0.721，P<0.01；r=0.725，P<0.01），PP 与 NO、FMD 呈负相关（r=－0.602，P<0.01；r=－0.677，P<0.01）；PPI与 ET-1、ET-1/NO、vWF 呈正相关（r=0.808，P<0.01；r=0.791，P<0.01；r=0.790，P<0.01），PPI 与 NO、FMD呈负相关（r=－0.763，P<0.01；r=－0.732，P<0.01）；PP、PPI与NMD无相关性（P＞0.05），见图1。

表1 各组资料的比较（x±s）T ab.1 G eneral characteristics of patients in each group（x ±s）

3 讨论

高血压因其具有高发病、高致残、高死亡的特点而倍受医学界的重视。最新发表的高血压防治指南强调：高血压的心血管病危险不仅取决于血压水平，更取决于危险因子的数量和程度。而内皮功能损伤是导致血管病变的共同病理基础，既往的研究表明高血压患者存在内皮功能障碍，内皮功能障碍可促进血管收缩，促进动脉粥样硬化，促进动脉血栓形成而导致高血压的发生、发展及心血管事件的发生。如何尽早识别高血压病患者内皮功能受损及预防靶器官损害是近年来的研究热点。本研究通过检测血管内皮功能指标，研究PPI与内皮功能的关系，并与PP相比较，提示PPI更能反映血管内皮受损状态。

PP是收缩压、舒张压之差值，是动脉血压中波动的部分，反映了收缩压及舒张压的综合信息［4］。近年有研究证实［5］：高血压患者脉压与动脉内皮功能损害关系密切，随脉压增大，内皮功能损害逐渐加重，脉压可作为评估和预测高血压患者动脉内皮功能损害的指标。本研究直线相关分析表明PP与ET-1、ET-1/NO、vWF 呈正相关，与 NO、FMD 呈负相关，与上述观点相符。

新近研究［2］提出一个新的血压参数——脉压指数（定义为PP/SBP），反映血管的动态顺应性。经研究证实，PPI的变化幅度明显小于PP（P<0.0001），可以更真实地反映血管僵硬度的不同。明确高血压患者PPI与内皮功能的关系，对于指导临床治疗、预测心血管事件发生均有重要意义。

研究表明，PPI反映了动脉血管的顺应性，顺应性的变化既体现了血管内压力的变化，又体现了血管壁结构和功能的异常。顺应性的降低是高血压及动脉粥样硬化预后的决定因素［6］。有研究表明PPI增大不仅增加了动脉血管的剪切应力［7］，同时又干扰了内皮细胞分泌机制［8，9］，导致内皮功能失调。内皮细胞释放的维持血管张力的血管收缩因子（ET-1）和舒张因子（NO）失平衡，产生以内皮依赖性舒张反应减弱为特征的变化［10～12］，进而血管痉挛收缩，内皮缺血、缺氧加重，并且损伤的内皮细胞通过产生和释放一系列血管收缩和生长因子导致血管平滑肌细胞的异常增殖、迁移，血管内膜下胶原增加，血管壁增厚，动脉血管发生结构性重塑，顺应性降低。动脉弹性下降，进一步加重了PPI增大，二者相互作用构成了恶性循环。vWF是一种多聚糖蛋白，主要由血管内皮细胞合成，参与凝血和血小板黏附过程，是反映血管壁损伤的特异指标之一［13］。肱动脉不是阻力动脉而是肌性大动脉，受粥样硬化影响小，能很好反映动脉功能的变化，是研究动脉功能的窗口，近年来，肱动脉血流介导的血管舒张功能成为评价动脉内皮功能的主要指标之一。

本研究通过检测高血压患者ET-1、NO、ET-1/NO、vWF、FMD指标反映内皮功能的变化，探讨EH患者的PPI与血管内皮功能的相互关系。本研究证实，随PPI逐渐增大，ET-1、ET-1/NO、vWF 升高，NO、FMD降低，提示内皮功能损伤逐渐加重。随PPI增大，内皮细胞分泌功能紊乱、血流介导的内皮依赖性血管扩张功能降低。硝酸甘油介导的药物依赖性扩张亦随脉压增大有减小的趋势，但差异无统计学意义。提示在服用硝酸甘油后，通过弥补内源性NO的不足，管径扩张的差异性降低或消失。支持本研究中反应性充血后肱动脉舒张功能降低为内皮依赖性，即内皮细胞分泌的一氧化氮减少所致。

从理论上讲，同一个体在不同时间的SBP和DBP是不同的，但变化特征是相对一致的，PP的变化可能较大而PPI的变化则相对恒定，能更好地反映同一个体血管僵硬度的大小。同样地，当不同个体PP相同而SBP和DBP不同时，PPI的差异就更真实地反映了血管僵硬度的不同。经对735例老年高血压患者研究发现，随着PPI的增加，PP、心电图异常、SBP、年龄均随之增加，DBP进行性下降。用回归分析显示，PP、PPI二者对心电图异常的影响相似，但PPI的预测价值大于PP。近来研究发现［14］老年人行颈动脉内膜中层厚度（inteima-media，IMT）随着PP和PPI的增加，颈动脉IMT和SBP随之增加。经Spearman’s相关分析显示，颈动脉IMT与PPI相关性最佳，提示PPI评价老年人血管硬化比PP优越。本研究观察到：分别将PP、PPI行直线相关分析，表明 PP、PPI均与 ET-1、ET-1/NO、vWF 呈正相关，与NO、FMD呈负相关，通过r值比较，PPI与PP相比与血管内皮功能各项指标相关性更大，与上述观点一致。提示PPI可作为高血压病患者内皮功能受损预测指标之一，在一定程度上能弥补PP的缺陷，比PP更显著地反映血管内皮受损的危险性，从而更有效地预测靶器官受损。

本研究表明：PPI可以反映血管内皮细胞损伤程度，PPI越大，内皮功能损伤越重。PPI可以作为间接评价内皮功能的指标之一，提示在高血压病治疗中，除在降低SBP、DBP达到目标血压外，如果能进一步降低PPI，将有助于改善内皮功能并减少靶器官损害发生，值得扩大样本更加深入的研究。

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