从脾论治肝硬化腹水的临证探析

肖政华，王 敏

(1.贵阳中医学院第一附属医院消化内科，贵阳 550001;2.湖南中医药大学内科实验室，长沙 410007)

从脾论治肝硬化腹水的临证探析

肖政华1、2，王 敏1△

(1.贵阳中医学院第一附属医院消化内科，贵阳 550001;2.湖南中医药大学内科实验室，长沙 410007)

临床从脾论治肝硬化腹水有良好的疗效，本文试阐述从脾论治的理论基础、证治特点和临床运用。关键词:从脾论治;肝硬化腹水;临证运用

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，属中医学“臌胀”、“单腹胀”范畴，以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为临床特征。中医学认为，臌胀的病因病机多由酒食不节、情志所伤、疫毒、黄疸、积聚迁延日久等致肝、脾、肾三脏受损，引起气滞、血瘀、水饮互结于腹中而成［1］。其病情复杂，缠绵难愈，为中医“风、痨、臌、膈”四大难治之症之一。我们在多年临证中从脾论治，以调理脾土为先，并贯穿肝硬化腹水治疗的始终，临床颇有良效。现笔者不揣简陋，就从脾论治的理论基础、证治特点及其临床运用试阐述如下，以期抛砖引玉。

1 从脾论治的理论基础

肝脾在生理上相互为用。脾的运化需要肝的疏泄，木气条达，则土气自舒，运化功能健旺，即《素问·宝命全形论》“土得木而达”之意。同时脾胃为后天之本，木植于土，全赖土以滋培，脾气健运，生血有源，统摄有权，肝方能得以荣养，才有血可藏，故有“土旺荣木”。肝脾在病理上相互影响，肝病可以传脾，脾病也可及肝，如肝失疏泄、木郁土壅则脾失健运。若脾失健运，水湿停滞，郁而化热，湿热困脾，郁蒸肝胆，以致肝郁脾虚，肝脾同病。正因为其生理生理关系如此密切，故古人论肝病为“起病在肝，寄病在脾”。

臌胀初起常在肝脾，由于正气不足，素体亏虚，或七情内伤，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，水显内停，若失治误治，水湿不去，土壅而侮木，肝郁更甚，其结果既可及血而致血瘀，又可使脾气更虚，水显更盛，湿郁日久又可化热，湿热相结，郁蒸肝胆，终致气滞、血瘀、水停，而为臌胀。脾虚不运，日久而致脾阳不足，命门火衰，则进一步导致脾肾阳虚，水湿潴留更甚。阳损及阴或郁热伤阴，肝阴不足必然导致肾阴不足，出现肝肾阴虚。因此其病机特点就是本虚标实，以肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀水停为标，从上述病机及肝硬化腹水病人大多有纳差食少、神疲困倦、腹胀便溏等脾虚不运之证的特点来看，不难看出脾虚为其共同病理基础，从脏腑辨证的角度来看，其虽肝脾肾同病，但以脾病为主，治脾为本病治疗的关键。

早在《难经·七十七难》就有“见肝之病，则知肝当传之于脾，当先实其脾气，无令受肝之病邪”，指出肝病治疗要注意实脾以防木乘。张张仲景在《金匮·脏腑经络先后病脉证第一》云:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，意为在肝病实证，易于乘脾，故在脾土不足之际，补益脾土。《格致余论·臌胀论》云:“今民七情内务，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职……清浊相遇，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热，热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满……制肝补脾殊为切当。”指出臌胀之形成与脾失健运、转输失职的关系，在治疗上要补脾土。《医镜》:“臌胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其本，少加顺气以通其滞。”综上所述，治疗肝硬化腹水切莫失于调治脾土，要扶助中州，中土得安，万物方荣。

2 从脾论治的证治特点及临床运用

2.1 疏肝理气，抑木扶土

用于肝郁脾虚证，以肋胁胀满疼痛、纳呆食少、嗳气、大便次数增多或泄泻为症状特点，方以四逆散合胃苓汤加减，用柴胡、枳实、芍药疏肝解郁，苍术、白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿，桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力，陈皮、厚朴行湿散满。

2.2 健脾益气，培土荣木

用于脾弱血虚证，以气短乏力、面色萎黄、四肢倦怠、纳呆便溏为症状特点。方选参苓白术散合六君子汤加减，重用黄芪、党参、茯苓、白术、当归以健脾益胃、益气养血，砂仁、陈皮、半夏醒胃运中，促中州运化，通上下气机，配泽泻、车前子利水消肿，白扁豆、薏苡仁、山药、莲子助白术既健脾又渗湿止泻。

2.3 清热化湿，扶脾固本

用于湿热内蕴证，以烦热口苦，渴不欲饮，肢体困重，恶心厌油，小便短赤，大便秘结或溏泻，或有身目发黄为症状特点。方用中满分消丸加减，用厚朴、枳实、姜黄苦温开泄，行气平胃;黄芩、黄连、干姜、半夏同用，辛开苦降，分理湿热，又以知母治阳明独胜之火，润胃滋阴;泽泻、猪苓、茯苓、白术、陈皮、砂仁、太子参、甘草健脾渗湿，扶脾固本，寓补脾胃之法于分消解散之中。诸药相合，可使湿热浊水从脾胃分消，使热清、水去、气行，中满得除。若身目黄染重则可加用茵陈清热利湿，栀子清利三焦湿热。

2.4 健脾养血，行气活血

用于肝脾血瘀证，以血瘀为主要表现，以胁腹刺痛拒按、面色晦暗、见红点赤缕、唇色紫褐、肌肤甲错为特征。方以四君子汤合肺下逐瘀汤加减，方中党参、白术、甘草、茯苓、黄芪、当归健脾益气、生血养血;川芎、赤芍、丹参、丹皮活血养血，尤其川芎更能行血中之气，可祛瘀而不伤阴;酌加桃仁、红花活血通络;加用益母草、泽兰等活血利水，配香附、元胡、枳壳行气，气行则血行;甘草调和诸药。

2.5 温补脾肾，培土制水

适用于脾肾阳虚证，以形寒肢冷、面白肿甚、小便不利、朝宽暮急为症状特点。方以附子理中丸中合五苓散加减，用附子、淫羊藿、干姜温补脾肾，祛散寒邪，用党参、白术、甘草补气健脾祛湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，桂枝辛温通阳利水。

2.6 养阴利水，健脾助运

用于肝肾阴虚证，以形体消瘦、口燥咽干、心烦少寐、小便短少为症状特点，方选一贯煎为主方，生地、沙参、麦冬、枸杞、石斛滋养肝肾，当归、川楝子和血疏村。但要加入白术、扁豆、淮山药健脾，茯苓、泽泻、土茯苓渗湿，共同健脾助运化，防止补肝肾滋湿热。

3 结语

笔者在多年临床实践中体会到，只要把握好臌胀本虚标实这一病机特点，抓好脾虚这一共同病理基础，从脾论治，调理脾土，并贯穿整个治疗始终，是可以提高疗效从而使肝硬化腹水患者带病延年的。但要注意的是，肝硬化腹水病程长，不可追求速效，逐水攻伐太过易耗伤正气，活血破血过猛常易引起动血，导致吐血、便血，后果严重，亦应在治疗中避免。

［1］王永炎．中医内科学［M］．上海:上海科学技术出版社，1998:225-226．

R575．2

A

1006-3250(2011)12-1358-02

2011-06-12

肖政华(1977-)，男(回族)，湖南邵阳人，主治医师，讲师，在读博士，从事中西医结合消化系统疾病研究。

△通讯作者:王 敏(1957-)，女，主任医师，教授，从事中西医结合消化系统疾病研究。