黄芪注射液治疗慢性心衰临床随机对照研究的系统评价

温志浩，农一5兵300

2

2，3潘朝锌1，林 谦2△

100078(1.广西中医学院第一附属医院，南宁 ;2.北京中医药大学东方医院，北京 )

黄芪注射液治疗慢性心衰临床随机对照研究的系统评价

温志浩1，农一5兵300

2

2，3潘朝锌1，林 谦2△

100078(1.广西中医学院第一附属医院，南宁 ;2.北京中医药大学东方医院，北京 )

目的:对运用黄芪注射液治疗慢性心衰的临床随机对照研究的总体水平作出初步评价。方法:①以“(题目:黄芪注射液)and(题目:心功能不全or心衰or心力衰竭)—限定:人类”为检索式检索中国生物医学文献数据库;②由2位研究者独立筛选并建立文献数据库;③运用统计软件进行整体评价。结果:在117个纳入的临床随机对照研究中，明确说明诊断标准的13个占11.11%，报告有不良反应的61个占52.14%，有随访报告的5个占4.27%。结论:黄芪注射液治疗慢性心衰的临床随机对照研究质量普遍不高，有待进一步提高。而寻找合适的试验形式、建立合理的疗效评价体系可能是目前更紧迫的任务。

慢性心衰;黄芪注射液;随机对照研究;系统评价

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管系统疾病发展的终末阶段。中医学开展了治疗CHF的临床研究，而气虚则被认为是CHF的基本病机。黄芪注射液是益气药的代表药——黄芪的提取物，有关其治疗CHF的临床研究已经进行了很多，但对其疗效的认识在中西医学界尚未得到统一。本研究拟对黄芪注射液治疗CHF的文献进行系统评价，以期了解其研究质量并为今后研究提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

治疗 CHF患者的随机对照临床试验(randomized blind controlled trial，RCT);治疗组干预方法是黄芪注射液或西医治疗方案加黄芪注射液，对照组为西医治疗方案、安慰剂或其他中药治疗;2组均可排除其他干预手段对疗效判定的影响;研究总病例数大于或等于30例。

1.2 排除标准

无法排除其他干预手段对疗效判定影响的;样本量小于30例;重复发表的文献，其数据非最新最全者;非随机对照研究，包括半随机对照实验(如用病人的病历号、生日、就诊日期、按就诊顺序交替分配等)和无对照组的临床研究。

1.3 文献检索

信息来源于中国生物医学文献数据库(CBM)。检索式为:(题目:黄芪注射液)and(题目:心功能不全or心衰or心力衰竭)—限定:人类。为提高查全率，未限制发表年限。

1.4 文献筛选和评价

通过阅读中文标题和摘要，依据标准进行初筛，筛选出应纳入的文献;获取全文，通过阅读全文决定是否最终纳入(以上筛选过程由2位研究者独立进行，初筛时进行筛查一致率检验，对初筛和最终意见不同者通过讨论达到一致);对纳入文献进行一般分析，包括有无诊断标准、有无样本量估计、有无疗效标准和指标等等;后按照文献评价表对文献的真实性进行评价，先由2位研究者独立进行，不一致时通过讨论解决。

1.5 统计分析

用 Microsoft Access软件建立数据库，最后用Microsoft Excel和SAS 8.2进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

在CBM中共检索到246篇文献，阅读题名和摘要进行初筛，两人意见不一致的文献共有13篇，经过讨论最终决定对198篇文献进行全文筛选。经过阅读全文剔除81篇，其中无法排除其他干预手段对疗效判定影响的有54篇，非随机对照试验的4篇，半随机试验6篇，无对照组的15篇，重复报道2篇，最终入选评价的文献为117篇。进行筛查一致率检验，Kappa值 =0.8475，在 0.61～0.8之间，依据Kanidis和Koch提出的标准，具有高度的一致性［1］。

2.2 文献评价结果

2.2.1 诊断标准 有48篇(41.03%)未报告CHF的诊断标准，在有诊断标准的文献中，明确以Framingham标准为诊断标准的文献有5篇(4.27%)，2篇(1.71%)采用美国心血管病协会制定的CHF诊断标准，2篇(1.71%)采用世界卫生组织制定的CHF诊断标准，1篇(0.85%)采用中华医学会制定的 CHF诊断标准，有3篇(2.56%)采用WHO/ISFC有关扩张型心肌病的分类标准，其余文献均未能明确说明其诊断标准。

2.2.2 纳入和排除标准 大部分文献没有明确报告纳入和排除标准，有18篇(15.38%)有纳入标准，13篇(11.11%)有排除标准。

2.2.3 样本量及其估算 最大样本量为196例，其中样本量在30例 ～100例之间的有 91篇(77.78%)，100例以上的有 26篇(22.22%)，没有文献进行样本量估算。

2.2.4 病原学描述 有100篇(85.47%)对病原学进行了描述。

2.2.5 治疗方法 在纳入的文献中，黄芪注射液共有6个来源，有47篇(40.17%)未明确说明来源;在说明来源的文献中，每日剂量为21g～40g的有22篇占31.43%，每日剂量为41g～60g的有19篇占27.14%，每日用量在60g以上的有27篇占38.57%。疗程为7d的有4篇占3.42%，8d～14d的有86篇占73.50%。

2.2.6 辨证论治 大部分文献均未进行辨证论治，辨证论治的有3篇占2.56%。

2.2.7 疗效评判标准和指标 105篇(89.74%)文献明确报告疗效评判标准，其中有9篇(7.69%)采用行业标准，大部分文献的疗效标准是依据心功能分级和症状体征的改善情况并分为显效、有效和无效，使用的疗效指标主要包括左室射血分数、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、心脏指数、心输出量、短轴缩短率、每搏输出量、心率、BNP和6min步行试验等，有4篇(3.42%)报道了心血管终点事件的发生情况。没有文献进行卫生经济学评价。

2.2.8 临床设计

(1)随机设计:绝大多数文献没有随机方案，有7篇(5.98%)采用随机数字表法产生随机数字，没有文献提到随机方案的隐藏;(2)对照和组间均衡性比较:本研究排除了没有对照组的文献，纳入的文献均采用同期对照。有92篇(78.63%)进行了组间均衡性比较;(3)盲法:有5篇(4.27%)提及了盲法，其中2篇(1.71%)提到了双盲，3篇(2.56%)为单盲。其中只有1篇(0.85%)对盲法做了简单的描述;(4)随访、剔除和失访:有5篇(4.27%)进行了随访，随访期最短为 1个月，最长 1年，有 4篇(3.42%)报告了失访情况，但没有进行意向性分析。有1篇(0.85%)报道了病例剔除;(5)研究设计的综合评价:有8 篇(6.84%)的 Jadad评分［2］为 1分，2 篇(1.71%)为2分，没有文献得分在2分以上。

2.2.9 统计方法 大部分文献均进行了统计学分析，只有1篇(0.85%)未进行统计分析，使用的方法包括t检验、χ2检验、ridit分析和方差分析等，有46篇(39.32%)未说明采用了何种统计方法。

2.2.10 不良反应 有61篇(52.14%)进行了不良反应报告，其中40篇报告未见不良反应，治疗组的不良反应包括头昏、头痛、头胀，输液过快而出现的一过性头晕和心悸、恶心、低钾血症、低热、皮疹和洋地黄中毒等，未报告严重的不良反应。

2.2.11 各类型研究的年代分布 见表1-1(注:括号内为该类型研究占相应时间段研究总数的百分比)。

3 结论

由上述分析可以看到，黄芪注射液治疗 CHF的RCT中，以样本量为60例以上的研究为主，且统计学分析方法的应用也很普遍。不过，对随机方案的隐藏、纳入和排除标准、盲法和随访等方面重视程度不够。此外，还缺乏对心血管事件的观察和高级统计方法的运用。对截止2003年和2003年以后发表的文献相比较，在样本量等各个方面均无显著改变(P＞0.05)，可见文献质量的提高趋势并不明显。

表1 临床研究特征的年代分布

4 讨论

总体来看，黄芪注射液治疗CHF的文献中虽然RCT比例较高，但质量普遍不高，还有待进一步提高。一方面接触循证医学的时间还比较短，实施过程中出现了一些缺陷;另一方面在方法学上还有待创新。经典的随机双盲安慰剂试验主要用于评价干预的特异性疗效，即组分疗效。针对复杂性干预，评价的疗效应当是系统疗效，因此在中医干预评价中应充分考虑干预构成的多样性以及干预对象的社会属性和个体差异，综合多种方法来评价中医的复杂干预。这就需要重新考虑评价中患者、干预及结局的要素，采用自然科学与社会科学方法的评价模式，整合定性和定量的评价方法，建立与传统的临床流行病学或循证医学中的随机双盲安慰剂对照试验有所不同的创新方法学模式。针对中医个体化复杂干预及其社会学属性，需要采用综合定量研究和社会学定性研究的评价方法，创建适用于中医辨证论治的评价模式和方法学［3］。中西医有很多不同之处，传统的RCT可能会在评价中医疗效时遇到挑战，寻找合适的试验形式，建立合理的疗效评价体系，可能是目前更紧迫的任务。

［1］林果为，沈富民．现代临床流行病学［M］．上海:复旦大学出版社，2000．

［2］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al．Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary［J］?Control Clin Trials．1996，17(1):1-12．

［3］刘建平．循证医学方法与中医疗效评价［J］．首都医科大学学报，2007，28(2):212-215．

(限于篇幅，纳入研究的117篇文献的出处均未列出)

Systemic Analysis of Randomized Controlled Trials on Radix Astragali Injection for Chronic Heart Failure

WEN Zhi-hao1，NONG Yi-bing2，PAN Chao-xin1，LIN Qian2△
(1．The First Affiliated Hospital，Guangxi TCM University，Guangxi530023，China;2．Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of TCM，Beijing100078，China)

Objective:To evaluate the randomized controlled trials on Radix astragali injection for Chronic Heart Failure．Methods:①Search items were:(Title:Radix astragali injection)AND(Title:cardiac insufficiency or heart failure or cardiac failure)，the search was applied to the CBM database;②Literature bolting and scoring was performed by 2 reviewers independently;③The trials enrolled were evaluated with statistics software．Results:In 117 RCTs enrolled，there were 13 ones(11.11%)illustrating diagnosis standard definitely，61 ones(52.14%)reporting side-effect，5 ones(4.27%)with follow-up reports．Conclusion:The qualitative of RCTs on Radix astragali injection for Chronic Heart Failure were generally not high，and we should try to prove it．The more necessary duty of us may be trying to look for appropriate pattern of trial and to set up suitable system for evaluating therapeutic effect．

chronic heart failure;Radix astragali injection;Randomized Controlled Trials;Systemic analysis

R285．6

A

1006-3250(2011)12-1356-02

2011-05-23

温志浩，男，广西南宁人，讲师，医学博士，从事中西医结合防治心血管病研究。

△通讯作者:林 谦，Tel:13910565673，E-mail:LinQian@mail．cintcm．ac．cn，tradimed@public．bta．net．cn。