房颤的治疗体会

张玉新

心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。目前房颤的发病机制虽未完全明确，但“多个小折返”学说已被动物实验和临床分析所证实[1]。有学者报道，美国有200万以上的房颤患者，约占成年人群的4%，40岁以后房颤发生开始增加，65岁以上的开始显著增加，老年人房颤发生率为2%～14%。房颤患者的平均年龄75岁，男性发生的比例高于女性。Framingham研究发现，50～59岁年龄段房颤发生率为1.5%，而80～90岁发生率为23.5%。房颤可见于器质性心脏病患者，也可见于无心肺疾病证据的正常人。风心病、高心病、冠心病及心肌病是导致房颤的主要原因，其中风心病占首位。随着生活水平的提高，社会人口老龄化及医学方法的改善，老年人因高血压和冠心病引起的房颤的发生率也随着上升。

房颤心室率＜60次/min者，称为缓慢性心房颤动，心室率慢至35次/min者可交界性逸搏或室性逸搏，f波下传的R-R间歇在2.0s以上者，称为心房颤动合并心室长间歇，提示合并房室传导阻滞。房室交界区-希浦系统有效不应期短，f波下传心室的频率加快引起快速心房颤动。凡f波下传的心室率在100～180次/min之间者，称为快速型心房颤动，凡f波下传的心室率在180次/min以上者，称为极速型心房颤动。前向传导的不应期＜330 ms时，易发生极速型心房颤动。房颤按“三P”分类方法，可分为阵发性房颤(房颤能自动转复，持续时间＜7 d者)、持续性房颤(房颤不能自动转复，持续时间＞7 d但≤1年者)和永久性房颤(＞1年者)[2]。依据心房波粗、细分为粗波型(f波振幅＞1 mm)房颤和细波型(f波振幅≤1 mm)房颧。

房颤动心电图表现是 P波消失，代之以大小不等、方向相反，RR不规则心房颤动f波。f波频率350～600次/min。房颤治疗的目的是恢复心脏正常的节律性搏动，或控制合理的心室速率;预防血栓栓塞并发症的出现等。房颤的治疗具体如下。

1 药物治疗

1.1 奎尼丁最常用 成功率为75% ～85%，方法简单，不需要电复律仪器，可多次应用，患者容易接受。奎尼丁是金鸡纳树皮中的生物碱，能降低心肌自律性，显著抑制窦房结功能，消除冲动折返，抑制心肌收缩力，使血压降低。该药不能静脉给药，血浓度超过10 μg/ml易发生中毒反应;该药也常用于电复律前预防给药，一般中午12时开始服用奎尼丁0.2 g/次，每日不超过2 g，复律成功常在服药后第10～14 h之内。用奎尼丁前两天静脉滴注极化液，可防低血压和酸中毒，连续服药3 d仍未能复律者则应停止继续复律。

1.2 乙胺碘肤酮 可避免奎尼丁所招致的致命性室性心律失常，有心衰者应先控制心衰，然后口服乙胺碘呋酮0.4～0.6 g/d，不超过30 d;或150～300 mg+5%GS 20 mg缓慢静脉滴注，病窦综合征者禁用。

1.3 洋地黄 用于房颤发作不久，服药后多数房颤并不停止。其治疗效果在于减慢心室频率，增加心输出量，从而消除房颤的主要危害。病情严重者静脉注射西地兰0.4～0.8 mg;病情轻则口服地高辛0.5 mg。

1.4 普罗帕酮 致心律失常的副作用明显的少于同类药物，目前仍被广泛应用。口服150～300 mg，3次/d，静脉2 mg/kg 或70 mg/次。

1.5 索他洛尔 转复率约为33% ～68%，用法，80～240 mg，2次/d，用药过程中应监测心电图，注意QT间期改变。

2 同步直流电转律是终止房颤安全的方法

据文献报道电转复律所用电量为100～150 WS不等，且与V1导联F波振幅大小呈负相关，与患者体重及胸壁厚度无关。电复律一年后复发房颤约占50%，对于持续时间短，心房无明显扩大，且无禁忌证的房颤均适用。房颤并发低血压顽固心绞痛，严重心力衰竭，预激综合征可考虑首选复律。

电复律禁忌证①房颤持续时间超过1年者。②心房明显增大，心胸比率＞0.55者。③房颤伴完全性心室传导沮滞。④病窦综合征。⑤洋地黄中毒引起的房颤。⑥3个月内有血栓性栓塞。⑦70岁以上或者没有症状者。⑧二尖瓣严重狭窄尚未进入手术。⑨经多次转复不能维持窦性心律。⑩伴有亚急性感染性心内膜炎。○11突发性房颤反复发作。伴有严重缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱，特别是低血钾尚未纠正及发生房颤前没有稳定的窦性心律者。

3 植入式除颤器

适用于阵发性房颤，以及一种以上的抗心律失常药物无效，或不能耐受药物的频繁发作性房颤。禁忌证:①房颤的病因可以根除。②人工瓣膜置换术后。③心功能在Ⅲ～Ⅳ级。④左心室射血分数＜40%。⑤有持续性室速或复苏史者。⑥12个月内有心肌梗死史或冠脉搭桥术者。⑦不稳定型心绞痛。⑧预计综合征。⑨QT间期延长综合征者。

4 房颤的消融治疗

通过人为地切割心房或在心房内划线消融，来改变心脏的电生理特性，达到根治房颤的目的。房颤的消融主要为两大类:①心房内线性消融。②局灶性房颤的消融。

5 预防血栓栓塞

抗血栓或抗凝治疗均可显著降低脑卒中发病率[3]对于无危险因素的房颤者可用阿司匹林，但对于有高血压、糖尿病、风心病、心肌病等危险因素的房颤者则主张用华法令抗血栓治疗。

[1]黄宛.临床心电学，第5版.北京:人民卫生出版社，1998:369-370.

[2]Dham CR.Alrial fibrillation:the most common arrhythmia.Tex Heart Inst J，2000，27(3):257-267.

[3]Rce LA，Hart RG，Halperin JL.Assessment of three schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation.Am J Med，2000，109(1):45-51.