胃高级别上皮内瘤变患者33例临床分析

权斌 谢志远 吕孝鹏

2000年，新的WHO肿瘤分类对胃肠道癌前病变和癌的诊断名称、定义和标准作了一些新的规定，首次将上皮内瘤变的定义引入到消化系统肿瘤中[1]。但在实际工作中，许多临床医生往往对此概念认识不足，对于该病的处理也无统一标准，现就我科2008年3月至2010年10月收治的33例患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科自2008年3月至2010年10月间胃镜检查诊断为胃高级别上皮内瘤变的患者共33例进行回顾性分析，其中男26例，女7例，年龄38～81岁，其中28例≥50岁，5例＜50岁。平均病程(5.82±8.14)月，患者的临床症状无明显特殊，主要以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便等常见的消化道症状为主。其中14例患者术前曾行内科保守治疗，19例未行特殊治疗。33例患者入院后完善术前相关检查后按胃癌标准，根据个体化治疗方案接受外科根治性手术治疗，具体手术方式:全胃切除术2例，远端胃大部切除术毕Ι式吻合21例，近端胃大部切除术食道残胃吻合术10例，其中行D1手术28例，D2手术5例。

1.2 病理方法 活检组织及手术标本均经中性甲醛固定后，梯度乙醇脱水，常规石蜡包埋，4 μm连续切片，HE染色，光镜观察。由2位病理科医师诊断。

2 结果

2.1 术前病理诊断 33例患者术前病理均诊断为胃高级别上皮内瘤变:病灶位于贲门9例，胃体15例，胃窦9例。

2.2 手术标本组织学类型 6例患者为胃高级别上皮内瘤变，占18.2%;其余27例皆为胃癌，占81.8%。组织学分型:高分化腺癌8例，中分化腺癌13例，低分化腺癌2例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例。

2.3 病理分型 27例胃癌患者中，22例为早期胃癌，占66.7%，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型12例(Ⅱa型6例、Ⅱb型3例、Ⅱc型2例、Ⅱ a+c型1例)，Ⅲ型7例;5例为进展期胃癌，胃癌的大体类型为BorrmannⅠ型3例、Ⅱ型2例。

3 讨论

3.1 胃高级别上皮内瘤变的概念 WHO为了避免临床病理中异型增生、不典型增生、原位癌等概念的使用混乱，将上皮内高级别瘤变的概念应用到胃肠道的疾病诊断中。上皮内瘤变包括结构和细胞学上两方面的异常。异型增生和上皮内瘤变都属于肿瘤性增生，前者主要是指细胞形态学改变，通常分成轻、中、重三级。上皮内瘤变的范围比异型增生更为广泛:并强调肿瘤演进的过程。WHO工作小组将分上皮内瘤变分为两级:低级别和高级别。低级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常局限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生;高级别上皮内瘤变则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。

3.2 胃高级别上皮内瘤变与浸润性癌 从正常黏膜到浸润性癌往往经历5个阶段:正常上皮-上皮增生-上皮异型增生-原位癌-浸润癌。有研究显示，一些活检标本诊断为高级别上皮内瘤变的重度异型增生病变，在不到3个月以内发现浸润性癌，表明最初活检时已经存在癌[1]。在本资料中，27例患者从首次胃镜活检诊断为高级别上皮内瘤变到术后诊断为癌，平均时间为(4.96±7.82)月。研究结果也证实了上述观点。

3.3 胃高级别上皮内瘤变的诊断 本资料中，23例患者曾行2次以上胃镜检查，最多者行4次，平均1.8次，JGCA于1971年制定了胃黏膜活检组织学的Group分类，但该标准仅针对胃镜活检标本是否存在上皮内肿瘤性病变进行评价。超声内镜检查是目前诊断肿瘤浸润深度较准确的手段，对进展期胃癌诊断较早期胃癌更为准确，对于T1病变，鉴别黏膜癌和黏膜下癌的准确率亦相对较低，对高级别上皮内瘤变病灶的诊断，除内镜观察外，还可应用变焦扩大内镜观察胃黏膜凹窝及喷洒靛胭脂或美蓝的色素内镜检查，可以清晰地观察到病灶的特征性改变，如结节、糜烂、溃疡、蚕噬变等以及病灶黏膜凹窝的不同分类等。此外内镜固有荧光检查鉴别胃黏膜病变良恶性的方法可指导内镜活检的部位、范围，从而提高内镜下活检取材的正确性。

3.4 胃高级别上皮内瘤变的治疗 胃黏膜高级别上皮内瘤变在组织学上与黏膜内癌不易鉴别，不少临床医师对肿瘤的理解形成了一个十分简单的概念，即“肿瘤非恶性即良性”，认为高级上皮内瘤变是“癌前病变”或是“良性病变”，往往将其诊断为胃溃疡抑或是慢性胃炎而行内科保守治疗。吴云林等[2]对胃黏膜活检组织检查显示高级上皮内瘤变后行手术治疗的44例患者就内镜下胃黏膜病灶特点与手术病理间的比较研究后证实维持高级上皮内瘤变诊断者仅6例(13.6%)，其余38例(86.4%)均为胃癌，且高级上皮内瘤变发生逆转的概率较小，因此对于内镜下具有明确病灶、胃黏膜病理检查为高级上皮内瘤变者应予包括手术切除在内的积极治疗。

手术方式有多种，包括:经内镜黏膜切除术、改良胃切除术、经腹腔镜部分胃切除术、微创根治性手术、标准根治性手术等。具体手术方式的选择，应该根据患者的病灶整体大小、内镜、影像学或超声内镜判断的浸润深度以及患者的一般情况(如年龄以及基础疾病等)进行决定。进行手术最值得重视的问题是手术适应证，其次是病变的定位，根据肿瘤的大小及侵及范围，合理地选择手术方式。随着微创理念在外科手术中的不断深入，为提高患者术后的生活质量，越来越多的手术可通过内镜下或腹腔镜辅助下完成，但此类手术时需严格掌握好适应证，切不可仅追求手术方式的简单、方便、微创，而不顾及治疗的远期疗效。我们对上述33例患者进行术后随访，结果有30例生存，2例失访，1例死亡，1年生存率为97%，3年生存率为91%，总体上取得了较满意的疗效。对胃镜诊断为胃黏膜高级别上皮内瘤变的患者，我们临床医生应引起足够重视。在保证完整切除病灶、改善患者术后生活质量的前提下，选择合理的手术方式进行积极诊治，是目前治疗此疾病的一条切实可行的途径。

[1]M isdraji J，Lauwers GY.Gastric epithelial dysplasia.Sem in.Diagn Patho，2002，19:20-30.

[2]吴云林，吴巍，郭艳，等.胃黏膜高级别上皮内瘤变的内镜识别与手术病例研究.上海交通大学学报，2007，27(5):552-553.