胃肠道外静脉营养在极低体重儿中临床应用

罗祈康

胃肠道外营养(parentera1 nutrition，PN)可分为全胃肠道外营养(tota1 parentera1 nutrition，TPN)和部分胃肠道外营养(partia1 parentera1 nutrition，PPN)，它对长期不能接受经口喂养的患病新生儿及早产儿提供足够的营养，以保证正常的生长发育，是新生儿治疗学、营养学中的一个重要突破。胃肠道外营养是对不能或部分不能自胃肠道供给足够营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、矿物质、微量元素和水的一种营养支持疗法。本研究采用TPN辅助治疗的早产儿与未采用TPN疗的早产儿进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以贵州省黔南州人民医院儿科病房2006年1月至2008年11月采用TPN辅助治疗的27例极低体重儿为治疗组。其中男14例，女13例，入院日龄平均13.6 b，出生体重平均(1 423±38.2)g。对照组为同期25例未采用TPN治疗的极低体重儿，其中男13例，女12例。入院日龄15.2 h，出生体重平均(1402±27.6)g。入院诊断(第一诊断为准)为新生儿肺炎、新生儿窒息、高胆红素血症、硬肿症、败血症、HIE等，两组病例在性别、住院日龄、体重及诊断上差异均无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组25例入院后给予吸氧、抗炎、保暖、补液等治疗，并根据体重、日龄、全身情况及胃肠道功能状况接受胃肠营养。胃肠营养以母乳为主，部分给予早产儿配方奶，经口或鼻饲管定餐喂养，每2～3小时一次，每次喂奶前观察胃排空，根据胃潴留的多少进行加减，一般认为喂奶量每日增加10～20 ml/kg是安全的[1]。头2次用5%葡萄糖代替，以后逐渐增加奶量和奶浓度。治疗组27例在上述综合治疗的基础上人院3～5 d后开始静脉营养，应用套管留置针，经外周静脉输人，葡萄糖浓度在10.0% ～12.5%之间，用量6～89/kg·d)，开始进糖速度为4～6In9/(kg·min)，适时监测血糖、尿糖，使血糖不大于7 mmol/1.6%氨基酸开始量为0.5 g/kg，以后每日增加0.5 g/kg，逐渐增加至2.0～2.5 g/kg，氨基酸的浓度小于2.59/100 ml。20%脂肪乳开始量为0.59/kg，以后每日增加量0.59/kg，逐渐增加至2.0～2.5 g/kg，同时补充电解质、维生素及微量元素，总液量在20～24 h内均匀输入。每日监测生命体征、体重，静脉营养，第1周查血常规、尿常规、电解质、肝肾功能2次，以后每周至少查1次。治疗组患儿仍行胃肠道内经口或鼻饲喂养母乳或早产儿配方奶，根据胃肠道耐受情况逐渐增加奶量及浓度，热卡为80～100 ka1/kg·d)即可停止静脉营养。静脉营养的时间一般不超过2周，27例中静脉营养5～9 d为19例，10～15 d为8例，平均8.2 d。

2 结果

2.1 两组患儿体重变化情况比较 治疗组治疗后平均每天增加(24.3±2.9)9;对照组治疗后平均每天增加(11.2±2.5)g，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患儿治愈率比较治疗组治愈25例，死亡1例，放弃1例，治愈率为92.59%;对照组治愈19例，死亡2例，放弃4例，治愈率为76%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患儿病程比较治疗组患儿平均治愈时间(113.+.2.4)d，对照组平均治愈时间(17.9+3.2)d，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 两组患儿PaO2平均恢复正常时间治疗组治疗后PaO2平均恢复正常时间(6.8±1.9)d;对照组治疗后PaO2平均恢复正常时间(10.7±2.5)d，两组差异有显著性(P＜0.05)。

2.5 安全性观察治疗组在胃肠外营养时间，血糖、血脂、血电解质、血尿素氮、血浆蛋白、血小板等均维持在正常范围，仅有2例因入院时病情较重，胃肠不能耐受胃肠营养，因此，胃肠喂养开始时问延迟，1例在出生后第9天，1例在生后第10天，才开始胃肠喂养，结果在胃肠外营养期间出现胆汁淤积，立即在静脉营养配方中停用脂肪乳，连续监测胆红素指数，并无增加趋势，而且随着以后胃肠喂养的建立，胆红素指数逐渐恢复正常。

3 讨论

早产极低体重儿生后的营养直接影响其生长发育和远期预后，极低体重儿是一个特殊的群体，由于早产各系统器官功能不成熟，无法依靠自身从外界获得足够的食物，故缺乏维持生命的基础，不利于疾病的恢复。又因生后中枢神经系统细胞要维持分裂增长，也需要能量物质的充足供应，如发生早期营养不足可致细胞分裂终止，甚至智力落后。因此早产极低体重儿生后的营养直接影响其生长发育和远期预后[2]。全胃肠外营养即营养液不经消化道供给而直接注入静脉管内。静脉营养的配方中主要包括:氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生索、和微量元素等。TPN不仅可以为患儿补充能量，还能避免因喂养不当引起的窒息、吸人性肺炎、NEC发生，还可以促进单纯生活力低下的早产儿生长发育。本组27极低出生体重儿，因为早期即接受了胃肠道外营养治疗，从而保证了患儿组织修复和生长发育的能量需要，临床取得良好效果27例患儿成活25例，死亡1例为超低出生体重儿，于接受胃肠道外营养治疗10 d后死亡，家长主动放弃治疗1例。在应用胃肠道外营养的最初2.3 d，本组患儿有体重不增或增加缓慢的现象，可能是极低出生体重儿应用胃肠道外营养时，受到营养液浓度、添加速度、渗透压、总量等限制，在治疗初期或因故未添加脂肪乳情况下，常造成热卡不足，不能满足患儿生长发育需要，因而影响到患儿体重增长，当患儿热卡达80 cal/(kg·d)以上，即可满足患儿基本生活需要，体重有所增长，当氨基酸和脂肪乳用量分别先后达2～2.5 g/(kg·d)以后，体重增长速度较快。极低出生体重儿应用胃肠道外营养时，其碳水化合物的供应主要来源于葡萄糖，而早产儿特别是极低出生体重儿糖代谢自身稳定机制的失衡，对葡萄糖耐受性差，血糖波动范围大，容易发生高血糖和低血糖。高血糖的发生的原因常见于葡萄糖输注率大于代谢率，以及在应急情况下，患儿体内儿茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，与胰岛素产生拮抗作用，同时靶细胞上胰岛素受体的减少或亲和力下降，使患儿体内血糖利用障碍，出现应激性高血糖。通过观察应用胃肠道外营养时，患儿对葡萄糖的耐受性与胎龄、体重和原发疾病严重程度有关，葡萄糖输注浓度以＜8%为宜，速度6～8 mg/(kg·min)，速度过快时10～12 mg/(kg·min)，患儿易出现高血糖，而当输注较高浓度葡萄糖突然中断或当静脉输注葡萄糖速度较慢时3～4 mg/(kg·min)易出现低血糖。

目前，胃肠道外营养技术已在NICU中得到广泛应用，胃肠道外营养所致的肝胆系统不全与低胎龄、低出生体重及胃肠道外营养持续使用时间有关网[3]。本组有1例患儿(胎龄32周)应用胃肠道外营养期间出现胆汁淤积，黄疸消退延迟，其发生原因可能与患儿胎龄较小，并与禁食时间较长、短时问内过多过快输入脂肪乳和过量氨基酸有关。由于早产儿脂蛋白酶活性差，细胞摄取、利用脂肪酸的能力低，为避免胃肠道外营养时脂肪乳输注速度超过体内甘油三酯代谢能力发生高脂血症，对于极低出生体重儿脂肪乳的输注速度应小于0.12 g/(kg·h)[4]，另外脂肪乳可使体内游离脂肪酸增高，与胆红素竞争白蛋白，有增加核黄疸的危险，有作者认为对于血清胆红素超过137 mmol/L的极低体重儿，应慎用胃肠道外营养四，笔者体会在积极给予蓝光照射治疗的同时应用胃肠道外营养是安全有效的，但是需动态观察血清胆红素浓度。对于有呼吸道严重疾患并发氧饱和度降低者，应注意脂肪乳有可能造成肺氧合功能的损伤，尤其是在早产儿，宜慎用之[5，6]。

本组资料研究结果显示，治疗组应用胃肠道外营养治疗后，患儿平均每天体重增加、病程、治愈率、PaO2平均恢复正常时问优于对照组。治疗期间无1例患儿发生电解质紊乱，血脂、血浆蛋白、BUN均维持正常范围。研究表明:极低出生体重儿应用胃肠道外营养是安全有效的，合理应用胃肠道外营养对于提高极低出生体重儿成活率有着非常重要的意义。

[1]白雪梅，刘正娟.早产儿低出生体重儿的营养供给.外国医学·妇幼保健分册，2004，15(4):200-204.

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[4]茅宝山，沈惟堂.静脉营养在新生儿中的应用.中国实用儿科杂志，1999，14(6):31-41.

[5]李文益，陈述枚.儿科学新理论和新技术.北京:人民卫生出版社，2000:5591.

[6]黄慧君.早产儿肠外营养的新进展.国外医学儿科学分册，1997，24(1):211.