许润三治疗排卵功能障碍性不孕的经验

辛茜庭，赵 红

（中日友好医院 中医妇科，北京 100029）

许润三教授是全国500名老中医之一。擅长治疗不孕症、子宫内膜异位、盆腔炎、功能性子宫出血等妇科疑难性疾病。笔者有幸侍诊师旁，受益匪浅。现将许老治疗排卵功能障碍性不孕的治疗经验作一总结。

1 肾虚为本

女性的特殊生理功能为经孕产乳，而肾为先天之本，元气之根，是人体生长、发育和生殖的根本。肾主藏精气，而肾精又为化血之源，为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。《素问上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”也就是说，女性的生殖功能主要是通过肾气-天癸-冲任-胞宫的环节来实现的。

西医学认为，月经产生是卵巢内的卵泡发育成熟、排卵、黄体形成、及其退化引起子宫内膜发生从增殖期到分泌期变化的结果。卵巢功能障碍最直接的表现即是月经失调。而卵巢周期受下丘脑、垂体的内分泌调节和大脑皮质的支配。因此，月经周期是下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能的具体表现。

许老通过对“肾气-天癸-冲任-胞宫”和“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”两个轴的比较、分析，加上临床实践的印证，认为这两者有相似之处。肾气主骨生髓，上通于脑，有双向调节作用，主宰着天癸、冲任，其功能相当于下丘脑；天癸来源于先天，依赖后天水谷精微的滋养而逐渐成熟，是维持胞宫行经、胎孕正常的阴精物质，其功能相当于垂体；冲为血海，为月经之本，血海的充盈虚衰靠冲脉的调节，其功能相当于卵巢；任主胞胎，为妊养之本，其功能相当于子宫[1]。 鉴于这种认识，肾气作为“高级司令部”在女性生殖生理活动中起主导作用。而女性最主要的特殊生理就是月经和胎孕，这两者又均有赖于卵巢的正常排卵。所以肾虚是排卵功能障碍性不孕的根本。

2 七情致病因素与排卵障碍

我们在临床上常常见到因精神紧张、心情抑郁、焦虑或盼子心切所致的不孕症患者，这主要是由于七情过度引起。因排卵障碍以肾虚为本，又与肝脾密切相关。肝有藏血和调节血量的功能，主疏泄，司血海。胞宫孕育胎儿的功能也要依靠肝血的滋养。脾为后天之本，气血化生之源，而气血是经孕的物质基础。冲为血海，任主胞胎，脾胃功能正常，所化生的气血充足，冲任二脉的气血充足，生殖功能才能正常。若情志不舒，肝失疏泄，气机郁结，既可上扰髓海，又可下阻冲任气血；思虑过度，暗耗心脾，脾失健运，则气血生化乏源，冲任失养；或脾虚水湿不化，痰湿内停，阻滞冲任。

3 痰瘀为标

痰湿和瘀血既可是病理产物，又可为致病因素。脂膏痰湿或瘀血阻滞冲任，胞脉闭阻，故出现排卵障碍。临床表现为体胖，带下量多，胸脘满闷，月经量少，色黯有血块，或闭经，小腹疼痛等症。但许老认为单纯的痰湿或瘀血阻滞是不会引起排卵功能障碍的，必须在肾虚的前提下才会诱发。

4 辨证要点及常用方药

4.1 肾阳虚衰型

辨证要点：婚久不孕，腰膝酸软，性欲淡漠，手足冰凉，月经后期，量少，色暗，舌黯淡或淡红，苔白，脉沉细。

常用温阳药物：鹿茸、附子、肉桂、仙灵脾、仙茅、紫河车、肉苁蓉、菟丝子、鹿角片、巴戟天等。

处方：许老根据六十年的临床经验，总结出温肾调经方——调冲方。主要药物组成为：仙茅、仙灵脾、菟丝子、川断、紫河车、熟地、柴胡、当归、白芍、穿山甲等。

4.2 肾阴亏虚型

辨证要点：婚久不孕，五心烦热，口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，月经量少，色红，舌红苔薄黄，脉细或细滑。

常用滋阴药物：熟地、女贞子、旱莲草、枸杞、龟板、鹿角胶、北沙参、麦冬、玄参等。

处方：常选左归丸、六味地黄丸、知柏地黄丸、一贯煎等加减应用。

4.3 肾虚痰瘀型

辨证要点：婚久不孕，体胖，面色晄白，带下量多，晨起喉中有痰，大便粘腻，月经量较多，质稀，或夹有粘液；舌淡红苔白或白腻，脉细滑。

对肾虚兼有痰瘀者，许老自拟补肾化痰瘀之方，主要药物：鹿角霜、黄芪、当归、白术、枳壳、半夏、昆布、益母草等。许老认为此方能消除卵巢周围痰脂，刺激卵泡破裂[2]。

4.4 肾虚肝郁型

辨证要点：婚久不孕，盼子心切，心情抑郁，月经前后不定，胸胁胀满，善叹息，脉弦细。

处方：定经汤加减：柴胡、当归、白芍、菟丝子、熟地、茯苓、山药、紫河车、制香附、益母草等。也常选逍遥散加减。

5 辨病辨证相结合的诊疗思路

在西医学中，排卵功能障碍往往出现在无排卵或黄体功能不全所致的功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等疾病中，许老在治疗中常用辨病与辨证相结合的原则。

5.1 无排卵或黄体功能不全

无排卵者，测基础体温为单相，取子宫内膜病理为增殖期子宫内膜；黄体功能不全者，基础体温上升缓慢，高温相持续时间短，或下降缓慢，取子宫内膜病理为腺体分泌欠佳。无排卵或黄体功能不全者多见月经紊乱，如月经或提前或错后，经量或多或少、经期延长，甚至崩漏；或月经稀发，或闭经。临床常见证型有：肝肾阴虚、肾阳亏虚、肾虚肝郁、肾虚痰湿等。辨证用药如上所述。

5.2 闭经溢乳综合征

症见闭经或月经稀发，溢乳，不孕。临床辨证多为肾虚肝郁。常见月经后期，量少，逐渐至闭经，溢乳，不孕，胸胁胀满，心烦易怒，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡红，苔薄白，脉弦细。方用调冲方加减，常加炒麦芽、牛膝等。

5.3 多囊卵巢综合征

本病可见月经稀发、甚至闭经，或月经紊乱；不孕；肥胖，多毛，面部痤疮。盆腔B超可见双侧卵巢增大，呈多囊样改变。查雄性激素增高。根据其闭经、肥胖等特点，中医辨证多为肾虚痰瘀。许老常用上述补肾化痰之经验方；或用右归丸合苍附导痰汤加减。临床还可见一些多囊卵巢综合征患者并无肥胖，而是消瘦，五心烦热，大便秘结，舌红，苔薄黄。辨证为肾阴亏虚证，常用一贯煎、左归丸等加减。并在此基础上于排卵前期加用活血化瘀通络之品促使卵泡排出，常选穿山甲、土鳖虫、皂角刺、路路通、藏红花等，或配合大黄蛰虫丸、通经甘露丸等口服。

6 验案举隅

患者女性，30岁，已婚。初诊日期：2010年5月17日。

结婚3年未孕。月经13岁初潮，5/45～70天一行，量一般，色暗红，无痛经，前次月经2010年3月14日，末次月经2010年5月3日。平时腰酸，怕冷，手足冰凉，白带量较多，色白质稀。近两年体重增加明显，现身高162cm，体重76kg。测基础体温数月，均为单相。B超子宫附件未见明显异常。饮食可、二便正常，舌淡红，苔白，脉沉细。男方查精液正常。

诊断：不孕证。辨证：肾阳亏虚兼痰湿。

治则：温肾扶阳，暖宫化痰。

处方：仙茅 10g、仙灵脾 10g、菟丝子 30g、川断 30g、紫河车 10g、熟地 10g、柴胡 10g、当归 10g、白芍 10g、覆盆子10g、菖蒲 10g、鹿角霜 10g、枳壳 10g、清半夏 6g。每日 1 剂，水煎服，连服14剂。

二诊：2010年6月2日，基础体温未上升，仍有腰酸痛，大便干结。舌淡红，苔薄白，脉沉细。

处方：上方去仙茅，加肉苁蓉10g，生白术30g。每日1剂，水煎服，连服7剂。

三诊：2010年6月9日，基础体温上升6天，腰酸痛好转，白带量较前减少，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。

处方：上方去枳壳、清半夏，加巴戟天10g。7剂。

四诊：2010年6月16日，基础体温上升12天，昨晚月经来潮，量中等，色暗红，轻微腰腹疼痛，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉细滑。

处方：上方加益母草10g，香附10g，川牛膝10g。7剂。

此后遵上法化裁治疗3个月，月经32天左右一行，基础体温呈典型双相。2010年10月底查尿妊娠试验阳性。2011年3月28日B超示：宫内单活胎，符合25周大小。

[1]许润三，赵红.中医妇科名家心悟[M].北京：人民卫生出版社，2009.127-128.

[2]许润三，王清，经燕.中国百年百名中医临床家丛书[M].北京，中国中医药出版社，2006.10.