阴式超声联合宫腔镜诊治剖宫产后子宫憩室22例临床分析

黄 璇

（北海市妇幼保健院，广西北海 536000）

近年来，剖宫产术后不明原因的经血过多和阴道淋漓不尽的出血常有发生，而且剖宫产后诊断为子宫切口憩室的病例也越来越多。子宫切口憩室可导致经期延长、憩室妊娠等并发症。本文将我院6年来诊治的剖宫产后形成子宫切口憩室病例进行回顾性分析，以了解子宫切口憩室的诊疗及预防措施。

1 资料与方法

1.1 对象

我院2005年1月～2010年12月妇科门诊共诊治22例剖宫产后子宫憩室患者，年龄为20～42岁，平均28岁。均为剖宫产术后0.5～5年、未上宫内节育器的妇女。子宫下段剖宫产21例、腹膜外剖宫产1例；临床上出现不规则流血16例、无出血者6例（在检查其他妇科疾病时发现）。

1.2 仪器

使用百胜公司的DU3和DU6彩色超声诊断仪，阴式探头频率7.0MHz，日本产OlympusC4000系列宫腔镜设备。

1.3 方法

患者排空膀胱后行阴式超声检查，重点观察子宫下段的异常回声，切口憩室的大小、形态、内部回声以及宫腔、宫颈管、峡部肌层的关系。疑诊的病例再做宫腔镜确诊。患者取膀胱截石位，先用4.5mm管鞘宫腔镜进行颈管及宫腔检查，宫腔镜下依次观察宫颈管、子宫下段剖宫产切口处、宫腔情况。如需活检或异物取出，再次进入6.5mm治疗用宫腔镜，应用活检钳进行取材。

1.4 临床表现

患者剖宫产前月经均正常，剖宫产术后月经周期正常，但经期明显延长，阴道淋漓出血，5例患者月经期延长≥10d，经期最长者近20d。无明显腹痛，有时月经前、后有下腹胀等不适。

2 结果

2.1 引起子宫憩室的原因分析

22例患者首先行阴式超声检查，疑诊为剖宫产后子宫切口憩室，再做宫腔镜检查以明确诊断。宫腔镜下观察发现：子宫下段异常扩大，呈憩室状改变。引起子宫憩室的原因分析见表1。

2.2 治疗及随访

表1 引起子宫憩室的原因分析（n=22）

1例胎盘残留，宫腔镜下钳取出并送病理检验证实是胎盘组织；2例丝线残留，宫腔镜下应用微型剪刀将线结剪断，用抓钳将其取出；术后异常阴道流血停止。4例感染病例，经用两联抗生素抗感染及用缩宫素治疗2～4周后，阴道流血时间较治疗前明显缩短。9例症状较轻的病例采取保守治疗，口服避孕药物（妈富隆），从月经第1天开始服药，1片/d，共21d，结合中成药促进子宫收缩治疗3～6个月后，随访经期明显缩短。1例患者开腹行子宫憩室切除术，术后经期正常。1例症状较重的患者因无生育要求，且年龄≥40岁，行全子宫切除术；4例失访。

3 讨论

3.1 子宫憩室的分类及诊治

子宫憩室分为先天性与后天性两类。先天性子宫憩室是由副中肾管发育异常所致，十分罕见。国内曾有先天性子宫憩室妊娠报道[1]。后天性子宫憩室多以剖宫产后切口处憩室较多见。

阴式超声因不受肠积气及腹壁脂肪层的干扰，观察面较腹部超声细微，尤其对小的病灶的观察更为擅长[2]，阴式超声对子宫切口显示的敏感性近100%[3]，目前为诊断子宫切口憩室的最佳方法。宫腔镜技术更加直观及安全，同时对胎盘残留及丝线残留可以进行有效的治疗。

3.2 形成子宫切口憩室的原因

①缝合原因：本组中有5例。宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高则相当于解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口位置接近宫颈或在宫颈上因血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死、切口裂开出血[4]。询问病史大部分病例在行剖宫产之前无宫缩或仅有轻微宫缩，宫颈管未扩张或扩张＜2～3cm。子宫下段扩张不充分导致术中缝合时切口上下缘对合不齐，形成皱褶，镜下观察宫腔距宫颈外口约4～5cm处明显扩大有一较深的“窝”——憩室。月经来潮时经血不能直接排出宫外，而是先排入憩室腔内存储一定时间后再逐渐被排出宫外，从而导致月经来潮时间延长[5]。②丝线、胎盘残留：本组有3例。丝线残留多因为术中切口处缝扎止血所致，丝线不能被机体吸收，对于穿透内膜的缝合线常常会刺激子宫内膜引起切口处内膜增生、出血，常规妇科检查和阴式超声检查不能确诊，只有宫腔镜下可以发现残留丝线呈单个或多个不相关联的丝线线结，部分穿透宫壁，突向宫腔内[6]。胎盘残留时超声提示宫内异常回声，宫腔镜下见宫内残留中有根须状结构，部分组织与宫壁粘连紧密。因宫腔内有异物，宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。③切口愈合不良：是导致剖宫产术后阴道持续出血的主要原因之一。本文分析显示，引起子宫憩室的原因中占较高的比例，为36%。超声检查见子宫肌层较薄甚至缺失，边界模糊，内透声欠佳，宫腔镜检查见切口处高低不平。剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。④子宫内膜子宫切口异位：随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。⑤感染：胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因可使孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引起感染，造成子宫切口感染，严重者子宫切口裂开。

3.3 预防

临床应严格掌握剖宫产指征，注意子宫切口的处理，改进子宫切口缝合技巧、缝合的间距、松紧，以降低剖宫产术后子宫切口憩室的发生率。有报道证实剖宫产子宫切口单层缝合较双层缝合有利于切口愈合[7]。术前预防应用抗生素有助于减少子宫切口愈合不良[8]。

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