病人自控镇痛的安全与差错研究

吴涯雯 ，赵 妍 ，李步龙 ，张双全 ，肖生红 ，谭秀华

（1.广州医学院第三附属医院 麻醉科，广州 510150；2.广州医学院第三临床学院 学生科，广州 510150）

对于某些患者来说，手术后疼痛是他们一生中经历的最严重的疼痛[1]。传统的术后镇痛方法是根据患者需要间断肌注镇痛药，它的缺点包括：（1）镇痛药的血药浓度波动大；（2）由于不同患者对镇痛药需求差异大，故肌注镇痛药通常无法满足个体差异。为此，近年来使用“病人自控镇痛”（patient controlled analgesia，PCA）给药装置，不仅克服了上述的缺陷，而且患者无需求助他人而自行缓解疼痛，现已广泛用于各科临床镇痛[2]。我们对本院近2年术后采用PCA的5686例患者进行了回顾性调查，对PCA应用的安全性进行分析。

1 资料与方法

2009年3 月～2011年3月，我院外科、妇科共5686例手术患者术后使用PCA，其中男2748例、女2938例；年龄13～86岁，平均38.62±8.6岁。均经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。其中静脉给药（PCIA）2935例（51.62%）；硬膜外给药（PCEA）2751例（48.38%）。 PCA 用药有芬太尼、吗啡、氟哌利多、罗哌卡因及咪唑安定。

查阅5686例术后使用PCA患者的病历、PCA登记表及麻醉医师填写的药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）登记表，对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 PCA差错情况

5686例病例中发现了36例PCA差错，差错率0.63%。其中24例（66.7%）为设备操作错误，12例（33.3%）是编程错误。

设备操作错误导致剂量过量14例（38.9%），剂量不足10例（27.8%）。

编程错误包括：浓度错误5例（41.7%）、剂量错误 1例 （8.3%）、剂量和浓度均错误 2例（16.7%）、错误锁定 2例（16.7%）、无停止输液命令 2例（16.7%）。

36例PCA差错，由护士发现23例（63.9%）、患者本人发现 9例 （25.0%）、家属发现 4例（11.1%）。

2.2 ADR情况

本研究调查中，共发生363例次ADR，无PCA相关的死亡病例。表1示，ADR主要涉及消化系统、呼吸系统、中枢神经系统、心血管系统、泌尿系统和皮肤，主要症状为恶心呕吐、呼吸抑制、头痛、眩晕、嗜睡、血压升高、心率加快、心律不齐、尿潴留、皮肤瘙痒。其中消化系统表现共168例次，占46.3%。

3 讨论

PCA是一种有效、实用、简便、损伤小的新型镇痛方法，其特点是镇痛药物血药浓度稳定、持续效果好、给药准确迅速，临床镇痛效果确切。术后应用PCA既可以减轻和缓解患者的痛苦，又可以减少术后并发症，有利于提高手术成功率[3，4]，目前已广泛应用于临床。然而，随着PCA的广泛应用，与之相关的差错和不良反应也逐渐增加，提示我们在日常工作中要重视并实施PCA相关的安全性干预。值得注意的是，药物浓度编程错误是最常见的PCA差错，PCA泵安装错误是另一个常见的PCA差错。药物过量可引起患者呼吸抑制，所以不能掉以轻心。在本项研究中，未发现因PCA差错引起的死亡报告。Vicente等[5]估计，因PCA编程错误引起的死亡率在 1/33，000～1/338，800之间。如果估计准确的话，那么死亡风险的测算需要更大的样本量。

表1 不良反应统计

本研究中，PCA差错由护士发现的比例只有63.9%，提示需要对护士进行规范化培训和教育。包括讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施；对护士进行疼痛管理理论知识的培训，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。另外，本研究结果中PCA差错由患者本人或家属发现的占36.1%，提示对患者及家属进行宣教，可以提高PCA的有效性和安全性。术前可让患者及家属了解使用PCA泵可能出现镇痛药的不良反应、镇痛效果等，解除患者及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。

由于PCA采用的药物主要是药理效应较强的阿片类药、麻醉药及苯二氮卓类药如芬太尼、吗啡及咪唑安定等，这些药物具有很强的药理活性与毒副作用，其中阿片类药物术后镇痛效果确切，此类药物在镇痛同时兴奋迷走神经，容易引起患者恶心呕吐、便秘、眩晕、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等副作用[6]。可采取预防措施：如使用适量氟哌利多或昂丹司琼可减少恶心呕吐的发生率。另外，使用纳洛酮等可减轻患者的皮肤瘙痒等症状[7]。值得注意的是，本研究结果所发现的不良反应中，如血压升高、心率加快、心律不齐等，考虑多数是由于PCA用药量不够导致疼痛而引起，但不排除由于外科的其他情况或患者本身合并心血管疾病而引起，临床工作中需仔细鉴别。

为减少PCA差错，防范潜在的不安全因素，我们建议：（1）在PCA泵上设置编码，指导医务人员正确PCA泵操作；（2）嘱患者家属不要随意给药，需要止痛时才给药；（3）注意药物剂量的输注。

总之，本研究资料有限，还欠完善，在调查过程中可能出现PCA差错遗漏记录的情况，今后尚需进行更多的研究来进一步深入探讨。

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