急性有机磷农药中毒急诊救治与护理

王 芬 肖素红 刘 沛 刘明华

河南漯河市中心医院 漯 河 462000

急性有机磷农药中毒(AOPP)是一种临床常见的急危重症,救治不及时常导致迅速死亡。现将我院2004-01～2010-12救治与护理中、重度AOPP 430例进行临床疗效分析,报告如下。

1 临床资料

2004-01～2010-12我院急救中心共收治中、重度AOPP 430例,其中口服中毒429例,呼吸道吸入中毒 1例;中度中毒148例,重度中毒282例。口服有机磷农药量30～400 mL,平均102.57 mL;男146例,女 284例;年龄最小10岁,最大83岁,平均37.76岁。入院时间最短 10 min,最长2 d,平均3.68 h。因呼吸衰竭、呼吸停止行气管插管、呼吸机辅助呼吸者67例,气管切开2例,其中6例心跳呼吸停止,血液灌流280例。

2 急诊抢救及护理

2.1院前救治接到AOPP的急救电话,嘱将病人就近急救,神志清醒者口服清水或肥皂水催吐。医护人员到达现场,首先清除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通,及时建立静脉通道,及时遵医嘱应用长托宁、氯解磷定纠正胆碱能危象。如呼吸衰竭用药难以纠正,应紧急气管插管、气囊辅助呼吸,病情稳定后转院,途中严密观察病情变化。

2.2院内急救

2.2.1 去除毒物:AOPP患者入院后,尽早彻底洗胃并导泻,并备好气管插管设备、吸痰器、长托宁、阿托品及氯解磷定等。有胆碱能危象,急性肺水肿或呼吸困难者要先救治后再洗胃,足量应用特效解毒药。呼吸衰竭不能纠正者,早期气管插管呼吸机辅助呼吸治疗,病情稳定后再洗胃。

为病人洗胃一般取左侧卧位,头偏向一侧,以免胃内容物误入气管内。必要时使用开口器撑开口腔,使插管顺利及胃管不容易被咬瘪,缩短了洗胃时间。插管前清除口腔内异物,洗胃开始少进液,多抽液,每次进液量200～300 mL为宜,严密观察洗出胃液的颜色、气味、量,反复多次清洗至洗出液清而无味为止,一般2万 mL左右为宜。口服有机磷农药多者或进食后服药不易洗净,有时可达4～6万mL。同时要严密观察病情变化,注意各种并发症的产生,如有急性胃扩张、窒息、心跳骤停、上消化道出血、水中毒及电解质紊乱等并发症,应立即停止洗胃,进行妥善处理。洗胃过程中出现胆碱能危象,要及时纠正。洗胃后给予20%甘露醇250 mL导泻,尽可能早日通便,以促进毒物排泄,必要时早期清洁保留灌肠。重症昏迷者保留胃管12～24 h,间隔6～8 h可再洗胃。

2.2.2 呼吸机辅助呼吸:呼吸困难明显,应用解毒药物不能纠正者,应早期气管插管、呼吸机辅助呼吸。应用呼吸机时:①应注意监测病人的生命体征、缺氧状况改善情况、意识状态等;②做好机械通气系统的安全管理;③气道管理:呼吸机湿化器内禁用生理盐水或加入药物,只能加无菌蒸馏水,达到加温、加湿的作用;及时清理呼吸道分泌物,定时协助病人翻身、叩背、吸痰,保持呼吸道通畅,预防肺部并发症的发生;④定期气管内滴人生理盐水或蒸馏水,30～60 min/次,3～5 mL/次,以稀释和化解痰液,防积痰阻塞气管。同时加大长托宁和氯解磷定用量。意识清醒,呼吸平稳,血氧饱和度95%以上,脱离呼吸机后数小时呼吸稳定者尽早拔除气管插管。

2.2.3 血液灌流治疗:对中、重度AOPP,血压稳定在90/60 mm Hg以上,无凝血功能障碍,尽早行血液灌流,采用珠海健帆血液灌流机型号JF-800A,珠海健帆一次性使用血液灌流器HA-230。股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉双腔导管置管,人体内、灌流器肝素化,管路接好后行血液灌流治疗,血流速度180 mL/min,时间 1.5～2 h。血流灌流过程中严密观察局部情况、生命体征及意识情况。防止低血压、局部出血、血肿及低钠血症、失衡综合征等并发症发生。

2.2.4 特效解毒药物应用及观察:早期足量应用长托宁肌内注射,一般首次剂量中度AOPP 2～4 mg,重度AOPP 4～6 mg,根据胆碱能危象、肺水肿、呼吸困难纠正情况适当增减剂量,同时应用氯解磷定。病情稳定后长托宁维持应用,中度者1 mg/12 h肌内注射,重度者1 mg/4～8 h肌内注射,根据症状调整剂量。用药过程中严密观察病人意识、瞳孔、呼吸、心率、血压变化,皮肤有无出汗、流延,有无头痛、胸闷、呕吐、腹痛、肌肉震颤、惊厥等症状,发现异常及时报告医生。

2.2.5 保护重要脏器功能:注意保护脑、心、肝、肾、胃等重要脏器功能,及时纠正水、电解质、酸碱失衡,加强营养,早期进食,促进病人早日康复。

2.2.6 监护中、重度 AOPP:从接诊或入院的一刻起,应用心电监护,严密观察生命体征及神志变化,严密观察“阿托品化”指标,若患者出现幻觉、错觉、烦躁等精神障碍,为解毒药物(长托宁)应用过量,应加强对患者安全护理,防止意外发生,并及时通知医生处理。

3 结果

救治中、重度AOPP 430例(包括心跳呼吸停止6例),治愈402例,治愈率93.49%,治愈者住院时间短者3 d,长者30 d,平均 5.66 d。

4 讨论

急性中、重度AOPP,早期致死原因多为胆碱能危象、急性肺水肿、呼吸衰竭等,需早期足量应用长托宁和氯解磷定。6 a来,我们应用长托宁收到明显疗效。若短时间呼吸衰竭不能纠正,早期气管插管,呼吸机辅助呼吸。胆碱能危象纠正以后,要尽早彻底洗胃,气管插管后病情稳定的也应尽早洗胃。有学者[1]观察到AOPP死亡的主要原因与洗胃不彻底有关,此外,AOPP反跳也与洗胃不彻底,胃壁皱褶毒物残留密切相关[2]。另有研究发现,首次彻底洗胃数小时后胃内仍有大量农药成分。其含量与血浆农药含量呈正比[3]。因此,早期彻底洗胃并导泻是抢救AOPP成功的基础和关键环节。

血液净化技术近年在急诊领域开展,对急性中毒临床救治有不可替代的作用。重度AOPP患者,多昏迷,血压一般较低,实施血液灌流具有一定风险,只要病人血压能稳定在90/60 mm Hg以上,在洗胃后1～2 h后实施血液灌流治疗。血液灌流后昏迷病人大多意识转清,病情渐趋于稳定,临床疗效明显,可缩短病程,减少解毒药用量。灌流中只要肝素量应用适当,血压稳定,不良反应很少。长托宁系长效抗胆碱能药,能通过血脑屏障进入脑内,阻断乙酰胆碱对脑内M受体和N受体的激动作用,能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样中毒症状,如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠平滑肌痉挛等[4]。它还能增加呼吸频率和呼吸流量,但由于本品对M2受体无明显作用,故对心率影响不大。我院自2004年开始应用长托宁替代阿托品救治AOPP,长托宁用量少,半衰期长,大大减少了医务人员的工作量,容易观察病情变化。阿托品中毒,中间综合征出现的几率明显减少。

总之,抢救中、重度AOPP,早期足量应用长托宁及氯解磷定,呼吸衰竭者早期气管插管辅助呼吸,尽早彻底洗胃并导泻,适时早期血液灌流,应用长托宁维持“阿托品化”,严密监护“阿托品化”指征,补充电解质,预防感染,加强营养,对症及支持治疗,严密观察患者病情变化,预防并发症的发生,加强对患者安全护理是救治成功的关键措施。长托宁具有高效、长效的抗胆碱能作用,使用安全、不良反应少,很少有明显中毒现象,用药后观察病情方便,疗效确切,值得临床推广。

[1]姜道新.口服有机磷农药中毒124例死亡原因分析[J].中国误诊学杂志,2001.27,299-300.

[2]蒋初华,罗一明.急性有机磷农药中毒反跳与失误[J].中国误诊学杂志,2004,4(12)2 096-2 098.

[3]陈世铭,高连水.急性中毒诊断与救治[M].北京:北京军医出版社,1998:20.

[4]韩继媛,曹锋生,王一镗,等.长托宁的临床应用[J].中华急诊医学杂志,2005,14(2):173-174.