跟骨骨折治疗方法比较

孙立君

跟骨骨折占足跗骨骨折 60%,大约 70%～75%波及跟距关节[1,2],常使足跟变宽,跟骨内翻,距下关节正常解剖关系改变,最终导致骨关节炎。2004年 8月至 2009年 12月作者采用撬拨复位及切开复位治疗跟骨压缩性骨折 41例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 41足例,男 33例,女 4例,其中双跟骨骨折 4例,年龄 22～64岁,平均 36岁。按Sander、分型:Ⅱ型17足、Ⅲ型 15足、Ⅳ型 9足,撬拨复位 17例中,Ⅱ型 6例、Ⅲ型 7例、Ⅳ型 4例;切开复位 24例中,Ⅱ型 11例、Ⅲ型 8例、Ⅳ型 5例。切开复位组固定选用可塑性跟骨钛钢板 21例,其中植骨 13例。

1.2 治疗方法 患者入院常规摄跟骨侧位、轴位及 Broiler位 X线片,并行跟骨水平及额状位C T扫描。Ⅱ型,Ⅲ型,Ⅳ型根据患者年龄、全身、局部情况及对治疗的要求等采取撬拨复位或切开复位,一般在伤后 3～7 d手术,如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡,手术延退到伤后 2周。

1.3 手术方法 ①撬拨复位组:患者俯卧位,在跟健止点外缘自后向前倾斜 15°～20°。经皮插入一根克氏针,在 c型臂透视下将针达跟骨后关节面下方向后撬起,再用双手在跟骨部做侧力一挤压,如为粉碎型尚需第 2根克氏针,协助撬拨至侧位、轴位透视位置满意后,将克氏针穿入跟骨前方,选择合适位置穿入两枚导针,两枚导针均于跟骨内,顺导针用空心钻钻孔,以两枚 4.5 m m空心钉钻入。平均 6～8周 X线片显示骨折愈合后拔出克氏针,跟骨逐渐负重。半年后可取出空心钉;②切开复位组:切口选择跟骨外侧自外踝上 4cm跟健与胫骨后缘之间下行至跟骨体中呈“L”型止于第 5跖骨基底部,切开皮肤皮下组织,直达跟骨,保护腓肠神经、腓骨长肌腱鞘,紧贴跟骨外侧壁自上而下显露跟距关节,用骨膜剥离器撬起向下塌陷旋转的后关节面,同时跟骨结节处牵引,侧力一挤压增宽的跟骨,复位后,如跟骨体缺损大,采用自体骼骨植骨后,选用合适的可塑型跟骨钢板固定,术后石膏固定 3～4周,平均 8～10周 X线片显小骨折愈合后,跟骨逐渐负重。

1.4 统计学分析 所有患者均获随访,随访 4个月 ～3年,平均 14个月。按Ma rvland评分标准进行评分,优:90～100分;良:75～89分;可:74～50分;差:＜50分。

1.5 治疗结果 钢板治疗优 9例,良 8例,可 7例。撬拨复位,优 6例,良 4例,可 4例,差 3例。

2 讨论

跟骨骨折是较为常见的损伤之一,多由坠落时足跟着地致伤,临床上习惯用 Lssex-Lopresti分类,主要分为波及与不波及距下关节两大类,不波及距下关节的跟骨骨折大多采用手法复位的方法,而波及距下关节的跟骨骨折大多采用手术复位的方法。辽宁省桓仁县中医院自 2004年至 2009年 12月对波及距下关节的跟骨骨折采用撬拨复位或切开复位的方法治疗,体会到术前常规摄跟骨侧位、轴位及Broiler位 X线片及水平、额状面C T扫描,能准确地显示骨折的部位、类型、移位情况,能帮助术者制定正确的手术方案,选择合适的内固定方法及对治疗后的恢复情况有总体的把握。

穿针撬拨空心钉治疗跟骨骨折,对部分跟骨骨折有较好的疗效,由于该方法操作简便,取材方便、费用低,在治疗跟骨骨折中广为使用。但作者认为此方法虽能较好地恢复跟骨高度,跟骨结节角,从血恢复足的负重和排肠肌力,但对跟骨宽度的恢复上比较困难,常不同程度后遗跟骨外侧壁向外膨出,导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击,排骨长肌健移位或受卡压,引起跟排撞击痛及排骨长肌健炎,即排骨肌健撞击综合征。跟骨宽度增加和跟骨结节角的丧失同样重要,许多跟骨关节塌陷骨折显小,跟骨结节角丢失很小,但由于跟骨宽度增加,也产生严重崎形,甚至产生排骨肌健撞击综合征。撬拨复位组中即出现 3例排骨肌健撞击综合征,因此,撬拨复位治疗跟骨骨折不应首选。

跟骨骨折的理想复位要求达到恢复跟骨正常长度、宽度、高度,恢复跟距关节面,跟般关节面的正常关系,恢复正常的Cissane氏角和跟骨结节角。对16例跟骨骨折的疗效进行了长达 3年的随访,认为对有移位的关节内骨折宜行切开复位内固定术,距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度是取得良好疗效的关键因素,从本组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ跟骨骨折切开复位与撬拨复位的优良率比较,切开复位组明显高于撬拨复位组。所以作者认为:对波及跟骨距下关节的压缩性骨折宜采取切开复位内固定治疗。虽然跟骨骨折切开复位治疗,皮肤坏死、感染的井发症较常见,且以Ⅳ型为多,本组 24例切开复位中,出现皮肤问题 2例,分析其原因,与切口的部位及转角处偏直角,术中过分依赖电刀止血,术后未置引流或引流置于切口转角处及内固定材料的组织相容性等因素有关。随着对跟骨的解别及跟骨骨折的病理解别学和损伤机制等研究的不断深入,加上内固定器械的不断改进,以及 C T对跟骨骨折的观察等,使手术治疗跟骨骨折的疗效得到了显著提高,并发症明显减少。笔者的体会是:选用外侧切口把直角“L”型改为圆弧型,术中微创操作,锐性切剂,少用电刀,术后引流,有效抗生素保护及 3周石膏固定,能提高跟骨骨折的手术优良率,避兔并发症的发生。

[1] 王亦璁 .骨于关节损伤.北京卫生出版社,2007:2.