膈下逐瘀汤加减治血鼓病 2例

黄善子 朴华玉

膈下逐瘀汤来源于王清任的《医林改错》,是活血化瘀、行气止痛的良方,它是由五灵脂 6 g(炒)、当归 9 g、川芎 6 g、桃仁 9g(研泥)、丹皮 6g、赤芍 6g、延胡索 3g、乌药 6g、甘草9 g、香附 4.5 g、红花 9 g、枳壳 4.5 g组成。 主治膈下瘀阻气滞形成痞块,痛处不移、卧则腹坠、肾泻久泻,现用于慢性肝炎,血卟啉病、肝硬化、十二指肠溃疡、结肠曲综合征、胰腺假性囊肿、痛经、慢性盆腔炎、更年期综合征、十二指肠壅积症、脾功能亢进症、胆石症等属血瘀气滞者。方中:当归、川芎、红花、桃仁为基础药,几味药都有活血祛瘀的作用,五灵脂入肝经,味咸性温,散瘀止痛,通利血脉;丹皮,清热凉血,活血散瘀,可去血分瘀热,可散积中之瘀[1];配香附、乌药、枳壳、元胡,行气止痛,尤其是川芎不仅养血活血更能行血中之气,增强逐瘀之力,甘草调和诸药,方中以逐瘀活血和行气药物居多,使气帅血行,更好发挥其活血逐瘀,破症消结之力。在临床诊疗中应用该方加减治疗血鼓病取得了较好的效果。

1 临床案例

例 1,患者男,47岁,朝鲜族,工人,已婚,初诊时,渐大,体瘦四个月,经本地大学附属医院确诊为肝硬化腹水,后来我院就诊。当时,腹部坚满,胁腹时有刺痛,食后为甚,青筋暴露,纳呆不化,乏力气短,面色黎黑,大便干黑,尿少短赤,四肢稍肿,腹部硬而压痛,有振水感及浊音移动,舌暗紫苔白而干,脉弦细。诊为血瘀水积的血鼓病,以活血化瘀利水行气而去鼓,应用膈下逐瘀汤加五皮饮加减治疗。方药:五灵脂 15 g、蒲黄、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹皮、延胡索、香附子(醋炙)、乌药各 10 g,枳实 20 g,泽漆、黄芪各 30g,苓皮、姜皮、大腹皮、青陈皮、桑白皮、山楂各 15 g,水蛭 5 g,炙甘草 10 g,10剂,1次/d水煎,分两次服用,10 d后复诊,腹部大消而平,二便畅通,纳增食化,效不更方,再投七剂,7 d后复诊,B超检查无腹水,用血府逐瘀汤合香砂六君子汤调治一个月,病愈。

例 2,患者男,76岁朝鲜族,饮酒数十年,素有心痹症,自觉近年来腹部渐大而绷紧,气粗乏力神疲,食少多饮酒,口干苦,少饮水,腹部青筋暴露,大便溏泄黄黑,肛门灼热,尿少短赤,全腹部压痛,移动有浊音,肝触不及,脾肿大,肋下三指无压痛,舌红紫,苔薄黄而干,脉弦细有力,B超报告:门静脉内径＞13mm,脾肿大,大量腹水,腹穿呈漏出液。诊为血瘀水积、郁而化热兼伤阴、以膈下逐瘀汤合猪苓汤加牡蛎、泽漆、车前子、葛根、葛花、白豆花、白豆蔻、紫草、黄连等共用 20剂,并嘱其戒酒。二诊时其症状基本消失,各种检查无腹水。因此例是酒毒邪过而致,故用葛花解醒汤加芎归桃红调治,一个月病愈。

2 讨论

血鼓病多是饮酒过度、饮食不节、七情内郁、劳欲损伤、感染湿热以及黄胆,积聚等疾病失治或误治而形成,是以肝、脾、肾三脏功能失调为主,气血水留滞腹中而不行,日久血化为水,难以顺化的逆性病机关系。表现为腹部膨大绷紧,齐心突高,按之坚硬或疼痛,青筋暴露,小便短少,口鼻肌衄或九窍大失血而引起阴阳绝离而身亡。肝硬化腹水属于中医学膨胀范畴,现代医学认为,随着肝细胞的不断变性、坏死、纤维组织增生,肝功能逐渐失代偿,门静脉变性,使通血量减少,因而腹部血管壁压力增高,使毛细血管通透性增加,导致血液中的水分漏出形成腹水,在治疗肝硬化腹水中,应抓住气血水与肝脾肾相互因果的病理关系,血水并行、并滞,相互转化,均靠气的作用,因而采用活血利水行气的方法,获得满意的临床效果。膈下逐瘀汤能活血祛瘀、疏肝行气、是祛膈下部血瘀的名方。方中泽漆辛苦微寒、利水消肿、化瘀散结、对血水瘀积、确有实效。大剂量用 30 g,但有些患者出现呕吐纳呆等伤胃症状,此时可加砂仁、以顾胃气。五皮饮是健脾利水之剂,经疗效观察和一些报导,可见它具有西药速尿的作用,疗效不明显或无效时用此方,并酌加黄芪 30～50 g,以补气利水,因其具有推动气化功能,可提高自身免疫力,起到修复作用。

故以膈下逐瘀汤为主方,加减对症治疗,用活血利水行气的方法,把水化为血,并流行脉络、靠肾气化作用,分清泌浊,血归脉络,顺行周身,水(浊)流外泄而两者分流,达到病愈的目的。

[1]康锁彬,温瑞书.王清任医方精要.河北科学技术出版社,2003:255.