腹腔镜下复杂胆囊病变手术并发症的预防

周金铭

腹腔镜下复杂胆囊病变手术并发症的预防

周金铭

目的总结腹腔镜胆囊切除术中复杂病例的处理经验,以降低和预防手术并发症的发生。方法回顾分析 2006年 5月至 2010年 1月 272例行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者资料。结果272例中发生并发症 4例占 1.56%,其中胆漏 2例,十二指肠瘘 1例,胆总管远端狭窄 1例,除 1例转到上级医院治疗外,均治愈出院。结论复杂的 LC,应以安全为原则,术前详细检查,术中仔细操作,术后密切观察,可以预防和降低手术并发症的发生。

胆囊切除术;腹腔镜;复杂胆囊病变

随着腹腔镜技术的日益成熟,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的适应证也在不断拓宽。但面对复杂性胆囊疾病的腹腔镜手术,如何预防和降低手术并发症的发生率仍是每一位肝胆外科腔镜医生必须认真对待的问题。回顾性分析四平市第一人民医院 2006年 5月至 2010年1月完成的 LC272例临床资料,总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共 272例;复杂性 LC共 57例,占20.9%,其中男 23例,女 34例;年龄 24～85岁。急性化脓性胆囊炎伴颈部结石嵌顿 29例,慢性胆囊炎反复急性发作者23例(萎缩性胆囊炎 13例,胆总管下段结石 3例,胆囊管解剖变异 4例,胆囊动脉解剖变异 3例),有上腹部手术史者5例。

1.2 方法 本组病例均采用气管插管全身麻醉,头高足底30°～ 45°,向左倾斜 10°～ 15°,二氧化碳气腹 10～ 14mm Hg;复杂性 LC均采用四孔法,术中放置引流管 38例,手术时间 1～4 h,胆囊切除采用顺行,逆行或顺逆结合方法。

2 结果

272例中,出现并发症 4例,占 1.47%,胆漏 2例,每日引出胆汁性液体 50～100ml,10～14 d治愈出院。十二指肠瘘 1例,术后 5d出现上腹部疼痛,引流出胆汁样液体并含有食物残渣,经保守治疗三个月后痊愈出院。胆总管远端狭窄 1例,术后 6 d出现腹痛、黄疸,转上级医院证实胆总管远端狭窄,行 Roux-en-Y吻合术,痊愈出院。全组无死亡病例。

3 讨论

3.1 复杂病例原因分析 随着 LC技术的不断成熟和进步,LC的手术指征不断放宽,遇到的复杂病例也逐渐增多,常见的有:①急性化脓性胆囊炎伴颈部结石嵌顿;②慢性胆囊炎反复急性发作,胆囊三角区成冰冻样改变;③胆管及胆囊动脉解剖变异[1];④有过上腹部手术史,腹腔内广泛粘连者。在上述病理情况下,胆囊三角的解剖关系已发生改变,由于无法精确判断胆囊与周围组织的关系,往往易造成严重的副损伤。本组十二指肠损伤即是因腹腔内广泛粘连,分离时电凝灼伤十二指肠,引起延迟性组织坏死,脱落,继发穿孔。而另一例胆总管远端狭窄,造成的原因可能是太靠近胆总管进行电凝电切,导致热力传导灼伤胆管壁,引起胆管狭窄。胆漏主要也是因胆管损伤所致。本组胆漏引流量每日 100 ml以下多系副肝管瘘,迷走胆管瘘或胆囊管残端瘘。

3.2 处理措施 ①必须要严格掌握手术适应证,这是预防和减少手术并发症发生的重要环节。开展 LC初期手术并发症多发的原因,大部分是由于术者经验不足,技术不熟练,操作不规范造成的。只有随着经验的不断积累和操作技术水平的提高,手术适应证的范围才能够逐渐放宽。②术前必须对胆囊病变程度和手术难易度进行评估。综合临床症状、病史、体征及有关检查(如超声,血象,血生化检查,必要时还要行ERCP或 MRCP检查),了解胆囊炎症及肝内外胆管情况,综合判断LC的可行性并做好充分的术前准备。③胆囊三角的正确解剖和处理是LC手术成功的关键。术中一定要认真细致地辨认“三管一壶腹”的解剖关系,牢记并警惕胆管和胆囊动脉的变异,尽量紧贴胆囊壶腹分离。分离时多采用钝性分离,少用或不用电刀,遇有出血,切忌盲目钳夹或电凝止血,要“边吸边分”,保持术野清晰,辨认清楚后施夹止血[2]。遇到慢性反复发作的胆囊炎,胆囊三角区严重粘连,解剖关系不清时可用吸引器头推、拨、刮、吸、钝性分离,也可采用逆行切除,显露胆囊管[3]。对所分离的胆囊管存有疑问时,不要轻易上夹或切除。④有上腹部手术史者在选择腹壁切口时一定要避开原切口瘢痕。术中发现胆囊与网膜,胃肠粘连时,要紧贴胆囊分离,防止胃肠损伤。分离胃或肠管与腹壁粘连时,应尽量紧贴腹壁用剪刀锐性分离,以防止电刀致胃肠道损伤[4];⑤LC结束时要常规检查手术创面有无积血,胆汁或钛夹脱落,并检查有无空腔脏器或肝胆管损伤,及早发现,及时处理。常规放置引流管,便于术后观察病情变化,及时发现手术并发症,以便采取强有力的补救措施,降低并发症引发的死亡率。

总之,复杂性腹腔镜胆囊切除术是有规律可循的,娴熟的手术技术,术前检查结果的仔细分析,术中耐心细致的操作和精确判断,术后严密的观察和及时的处理是LC成功的关键。随着近年来对LC复杂情况的原因分析和经验教训的积累,已总结出行之有效的处理方法,大大降低了手术并发症的发生率,提高了LC的安全性和成功率,使腹腔镜技术有了更为广阔的发展前景。

[1] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.山东科学技术出版社,2002:89-95.

[2] 陈家来,黄秀玲.腹腔镜胆囊切除术中预防并发症发生的体会.中华全科医学,2009,7(2):393-394.

[3] 王新喜,李纪忠,蔡瑞福.腹腔镜胆囊切除术中复杂病例的原因分析及处理措施.中国内镜杂志,2009,15(2):221-223.

[4] 陈德兴.胆道微创外科手术学.人民卫生出版社,2008:178-188.

136001吉林省四平市第一人民医院普外科